張偉，張艷，王軍，程越，遲蔭東，徐瑤，孫曉寧

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)被稱為“心血管病的最后戰(zhàn)場(chǎng)”，臨床以呼吸困難、咳嗽、水腫、周圍循環(huán)瘀血、胸悶痛、乏力為主要表現(xiàn)，病死率居高不下，嚴(yán)重危害人民健康，是醫(yī)學(xué)界急需攻克的難題[1-3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“心水”等范疇。CHF是心病及肺或肺病損心導(dǎo)致心肺同病的過程，“心肺氣虛，瘀水內(nèi)阻”是其核心病機(jī)[4-6]。臨床治療該病時(shí)，應(yīng)注重運(yùn)用“心病治肺”理念，重視升補(bǔ)宗氣、宣暢氣機(jī)、瀉肺逐水[7]?，F(xiàn)將基于“心病治肺”理論診治CHF的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 “心病治肺”理論溯源

心者，君主之官；肺者，相傅之官。肺臟具有輔助心臟行使君令的作用。心肺二臟位置毗鄰、經(jīng)絡(luò)相通、氣血相隨，這是“心病治肺”的理論精髓[8-11]。

1.1 心肺位置毗鄰心肺位于胸中，同居上焦，位置相鄰，功能相關(guān)?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸胺握摺瓰樾闹w也?！毙臑槲迮K六腑之主，居兩肺之間，膈膜之上。肺為華蓋，覆心之上。宋代王懷隱《太平圣惠方》云：“夫肺居膈上，與心臟相近，心主于血，肺主于氣，氣血相隨，循行表里。”心與肺的解剖位置毗鄰奠定了心肺相關(guān)的基礎(chǔ)，也為心病治肺提供了理論依據(jù)。

心肺經(jīng)絡(luò)相通，常被應(yīng)用于臨床，可通過針刺手太陰肺經(jīng)以達(dá)到治療心病或心肺病變的目的。《靈樞·雜病》記載：“心痛，但短氣不足息，刺手太陰?！毙呐c肺二臟生理上息息相關(guān)，通過經(jīng)絡(luò)相互傳達(dá)信息。因此，心與肺經(jīng)絡(luò)相通奠定了心肺相關(guān)的基礎(chǔ)。

1.3 心肺氣血相隨宋代王懷隱《太平圣惠方》曰：“夫肺居隔上，與心臟相近，心主于血，肺主于氣，氣血相隨，循行表里?！敝赋鲂姆挝恢门?、氣血相隨。楊士灜曰：“氣血相隨而不相離也”?！夺t(yī)門法律》指出：“心為陽，父也。肺為陰，母也。心主血，肺主氣，其營衛(wèi)于周身，非父母而何？”心主一身之血，肺主一身之氣，故氣血是心肺相關(guān)的基本組成部分。血液在脈中正常運(yùn)行賴肺氣之推動(dòng)，心肺二臟一氣一血，相互依存，血脈相通、氣血相隨。正如《難經(jīng)·本義》云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互用，自然之理也”?！峨y經(jīng)集注·三十二難》曰：“心主血，血為營，肺主氣，氣為衛(wèi)。血流據(jù)氣，氣動(dòng)依血，血?dú)庀嘁蓝?。?/p>

蓋心肺同居上焦，肺主呼吸之氣，可生成宗氣，調(diào)節(jié)人體氣的升降出入?！白跉庳炐拿}而行氣血”，故宗氣的溫煦和推動(dòng)有助于血液循環(huán)而貫通百脈，推動(dòng)心臟搏動(dòng)、調(diào)節(jié)心率和心臟功能的正常發(fā)揮。清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“心機(jī)之跳動(dòng)，亦為大氣所司也。今因大氣下陷而失其所司，是以不惟肺受其病，心機(jī)之跳動(dòng)亦受其病，而脈遂遲也?！狈螝庾銊t宗氣足，心氣充沛則心主血脈功能正常，故氣血暢通，身體健壯。若肺病則宗氣不足，必致血瘀，損傷心氣。

肺主宣發(fā)肅降。氣道通暢，氣血津液得以布散周身。肺氣之宣降使氣血津液上行下達(dá)，向上滋養(yǎng)全身臟腑組織，向下輸送無用的水液至腎與膀胱，生成尿液，排出體外，以通利水道，肅清邪氣，使水濕無以停留。若肺失宣降，水飲射肺則發(fā)咳嗽、喘促，水腫泛溢肌膚則發(fā)為尿少、水腫等癥。

肺朝百脈、主治節(jié)。全身血液都由經(jīng)脈聚于肺，實(shí)現(xiàn)氣體交換后再次輸布到全身，以營養(yǎng)周身。清代周學(xué)?！睹}簡(jiǎn)補(bǔ)義·卷下》曰：“百脈皆由肺以聚于心，由心以達(dá)四肢百骸。”血液運(yùn)行與心肺關(guān)系密切，肺氣調(diào)暢，則百脈暢達(dá)、氣血調(diào)和。

心肺氣血相隨是心肺同治的核心內(nèi)容。心血與肺氣相互依存，則心肺相安、氣血調(diào)和。因此，心肺功能正常是維持人體氣血運(yùn)行、脈道暢通的根本保證。

2 “心病治肺”與CHF的病理聯(lián)系

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為CHF為虛中夾實(shí)之證，“心肺氣虛、瘀水內(nèi)?！笔瞧浜诵牟C(jī)。心肺之疾，相互影響。肺虛則宗氣虛，百脈皆瘀，肺失宣降則水瘀膠結(jié)，閉阻脈絡(luò)，心力衰竭乃發(fā)。肺的功能正常與否，在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用。

2.1 肺虛則宗氣虛肺主氣，肺氣不足則宗氣不足甚或下陷，無力鼓動(dòng)則心悸，無力助心行血，則心主血脈功能失常。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“宗氣不下，則脈中之血，凝而留止”。宗氣不足導(dǎo)致血流瘀滯，瘀血自生，阻于脈絡(luò)，發(fā)為心力衰竭，臨床可表現(xiàn)為胸悶氣短，呼吸困難，口唇瘀紫等。

2.2 肺失宣降則水瘀膠結(jié)《素問·至真要大論》言：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。肺主宣發(fā)肅降，若肺氣不足，失于宣發(fā)肅降，使水液代謝失常，臨床也可表現(xiàn)出呼吸不暢、咳嗽咳痰、氣喘、短氣等癥狀。肺失宣降則通調(diào)失司，水液輸布失常，水濕泛溢、水阻經(jīng)脈、絡(luò)脈不通、血流不暢，瘀血產(chǎn)生，水瘀交結(jié)；血不利則為水，瘀水痹阻心脈，可導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生或病情加重。

2.3 肺虛則百脈皆瘀肺朝百脈。“朝”是“朝見、朝會(huì)”之義，肺受百脈朝會(huì)，同時(shí)周身血液都經(jīng)過百脈流向肺，即血液運(yùn)行賴肺主氣與肺主宣降而循行全身。肺的功能失常，則百脈不利，不能朝會(huì)，氣血失和、百脈皆瘀、血滯經(jīng)絡(luò)，則引起心力衰竭發(fā)生或使病情加重，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的肺循環(huán)瘀血。

總之，心肺生理病理相互影響，肺臟“主氣、宣發(fā)肅降、朝百脈、主行水”的功能失常，是CHF發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，臨證時(shí)應(yīng)注重調(diào)肺以治心。

3 “心病治肺”理論與CHF的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

心為君主之官，肺為相傅之官，心肺二臟，一君一臣，一主一輔，心肺相安，則氣血調(diào)和，心脈暢達(dá)。若心肺功能失常、瘀水內(nèi)阻，長(zhǎng)此以往，CHF乃發(fā)。因此，臨床上通過調(diào)理肺臟功能，可顯著改善患者癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，CHF存在肺臟液體轉(zhuǎn)運(yùn)的異常，其機(jī)理是左心房壓力上升導(dǎo)致肺毛細(xì)血管楔壓超過25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，會(huì)引起血管內(nèi)液體滲出到肺間質(zhì)中，長(zhǎng)此以往，超出淋巴回流能力，形成慢性肺水腫，引起血管活性物質(zhì)釋放紊亂、功能障礙等，導(dǎo)致肺血管結(jié)構(gòu)重建，進(jìn)一步加重CHF的癥狀[12-14]。CHF患者肺臟往往受累，有些患者可出現(xiàn)肺瘀血、肺水腫癥狀，調(diào)理肺臟是治療CHF的關(guān)鍵，即“心病治肺”。韓安邦等[15]進(jìn)行相關(guān)研究表明，水通道蛋白1(AQP1)是位于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞上的、參與肺轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵水通道蛋白。益氣活血中藥可通過調(diào)控肺組織AQP1表達(dá)，減輕CHF所致肺水腫，改善肺主宣降、行水的功能，起到治療心力衰竭的作用。從中醫(yī)角度分析，CHF是心肺同病的過程，以“心肺氣虛，瘀水內(nèi)阻”為核心病機(jī)，瘀水停聚于心室內(nèi)壁或心肌細(xì)胞，可引起心肌纖維化，導(dǎo)致心室重構(gòu)。心室重構(gòu)是CHF的主要病理生理機(jī)制。吳錦波等[16]以肺為切入點(diǎn)，以瀉肺利水中藥治療CHF大鼠。研究表明，瀉肺利水中藥可降低基質(zhì)金屬蛋白酶9、基質(zhì)金屬蛋白酶2、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-2和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1的表達(dá)水平，改善心肌纖維化，減緩左室重構(gòu)，起到治療CHF、改善心功能的作用。

4 基于“心病治肺”理論治療CHF

基于“心病治肺”理論可知，肺的功能失常，可引起“宗氣虛、血瘀、水?！钡戎饕C候，導(dǎo)致水瘀交結(jié)、閉阻心脈，逐漸形成CHF。因此，“心肺氣虛，瘀水內(nèi)阻”是CHF的病機(jī)核心。氣為血之帥，血為氣之母，在治療過程中要注重活血與益氣同用，使補(bǔ)氣而不壅中、攻伐而不傷正，破中有補(bǔ)、補(bǔ)中有行?！鹅`樞·病傳》曰：“大氣入臟奈何……病先發(fā)于心，一日而之肺”，“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”。臨證治療CHF時(shí)，必須將治肺貫穿于治療的始終[17]。通過“升補(bǔ)宗氣，運(yùn)化水瘀”恢復(fù)肺主氣功能；通過“瀉肺逐水，去宛陳莝，以利頑疾”使水邪有出路；通過“宣肺平喘，以暢氣機(jī)，通血脈”暢通氣血，以恢復(fù)心主血脈的功能。

4.1 升補(bǔ)宗氣，運(yùn)化水瘀肺氣虛則宗氣不足，周身之氣虧虛，無力助心行血，脈滯成瘀，血不利則為水，水瘀膠結(jié)，形成惡性循環(huán)?！坝_肺氣，必先補(bǔ)氣”。《金匱要略·水氣病脈證并治》指出：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，強(qiáng)調(diào)了恢復(fù)宗氣對(duì)治療水氣病的意義。宗氣虧虛，則氣血失調(diào)、瘀血內(nèi)阻，“血不利則為水”，瘀水停滯，心力衰竭乃發(fā)。故補(bǔ)肺氣而令宗氣足，以助血運(yùn)，使心氣順、心脈通、水瘀化。CHF以宗氣虧虛為本虛，水停、血瘀為標(biāo)實(shí)。其主要癥狀為氣短，甚則上下氣不能續(xù)接，同時(shí)患者伴有喘促、咯粉紅色泡沫樣痰、嚴(yán)重者端坐呼吸等，多見結(jié)代脈。常規(guī)平喘之法取效甚難，治療當(dāng)升補(bǔ)宗氣、運(yùn)化水瘀，可采用升陷湯加減治療。

4.2 瀉肺逐水，去宛陳莝，以利頑疾瘀水內(nèi)停為CHF的核心病機(jī)。若肺失宣降、水道失調(diào)，水液輸布失常，水濕內(nèi)阻，致瘀血產(chǎn)生、瘀水夾雜、瘀阻津停，阻礙氣化功能，水津不能四布、五經(jīng)不能并行，氣不得養(yǎng)，加重心氣虛；或因肺氣郁閉，進(jìn)一步加重水瘀膠結(jié)，痹阻心脈，心力衰竭乃發(fā)；或心力衰竭日久，正氣耗傷，氣虛則水濕不化，停聚上焦，導(dǎo)致肺失清肅、水津不布、水阻絡(luò)脈、經(jīng)絡(luò)不通，必留血成瘀，日久耗傷心肺之氣，導(dǎo)致心肺同病。氣虛則瘀血內(nèi)停，血不利則為水，瘀水膠結(jié)，致心力衰竭進(jìn)一步惡化。故水飲、血瘀等有形之邪是CHF的病機(jī)關(guān)鍵，治療心力衰竭當(dāng)應(yīng)用瀉肺之品，使氣化得通，頑疾得解?！叭ネ痍惽s”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中治療水腫的方法，應(yīng)用化瘀利水法治療心力衰竭，則瘀血得化、水腫得消。臨床CHF患者若以咳嗽咳痰、氣短喘促、喘不得臥、雙下肢水腫或腹水為主，舌紫暗，苔膩，當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心通脈方[18]，以瀉肺逐水、去宛陳莝，方中主要組成為人參、黃芪、葶藶子等。

4.3 宣肺平喘，以暢氣機(jī)，通血脈CHF患者水瘀停聚肺內(nèi)，致使肺氣進(jìn)一步虧虛，易感受外邪，而致表里同病、內(nèi)外相引、纏綿難愈，唯氣化乃行。氣機(jī)調(diào)理乃心肺康復(fù)之本，疏利肺氣，宣散外邪，宣肺肅肺以恢復(fù)肺主氣之功能。肺經(jīng)藥物辛散暢達(dá)、疏通宣泄，助滌除水瘀，可選用葶藶大棗瀉肺湯配枳殼、厚樸加減[19]。

此外，利水藥耗氣傷陰，故應(yīng)加用益氣養(yǎng)陰之品，可選黨參、黃芪、麥冬、玄參等。中醫(yī)講究整體觀念、辨證論治，在臨床治療過程中應(yīng)注重個(gè)體化治療。伴心陽虛衰、心中悸動(dòng)難安者，可加龍骨、牡蠣、桂枝、甘草等溫陽定悸之品；伴脾胃虛弱、胃脘部不適、納差、乏力者，加用枳殼、厚樸、黨參、白術(shù)、山楂、炒麥芽、神曲等調(diào)脾胃、暢氣機(jī)；伴痰濁者，可加陳皮、半夏、蘇子、竹茹、蒼術(shù)、茯苓等宣肺平喘、化痰泄?jié)幔话槿胨щy、夜間易醒者，可加入合歡皮、龍骨、牡蠣、首烏藤等解郁安神或重鎮(zhèn)安神；伴腎虛、腰膝酸軟者，可加用山茱萸、菟絲子、熟地黃補(bǔ)腎益精；若心力衰竭咳喘明顯、水腫嚴(yán)重者，可加大利水之效，以桑白皮辛散苦瀉、開泄肺氣、通利水道，使肺得清肅，并加葶藶子配合杏仁同用，二藥一宣一降、疏利肺氣、調(diào)暢氣機(jī)、止咳平喘。

5 小結(jié)

綜上，臨床治療CHF重在治肺，治肺理念需貫穿CHF治療的始終。通過“升補(bǔ)宗氣，運(yùn)化水瘀”恢復(fù)肺主氣功能；“瀉肺逐水，去宛陳莝，以利頑疾”使水邪有出路；“宣肺平喘，以暢氣機(jī)，通血脈”暢通氣血，恢復(fù)心主血脈的功能。臨證診治疾病時(shí)，應(yīng)把握核心病機(jī)，準(zhǔn)確地判斷心力衰竭證型，中西互參，以期選擇最為恰當(dāng)?shù)呐R床診治方案[20]。應(yīng)注重整體觀念，靈活辨證施治，同時(shí)兼顧他證?；凇靶牟≈畏巍崩碚撝委烠HF臨床療效顯著，但尚缺少功能定位、物質(zhì)基礎(chǔ)、效應(yīng)靶點(diǎn)等指標(biāo)，將之定位化、定性化、定量化，并結(jié)合基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)而進(jìn)行相關(guān)探索，同時(shí)開展多中心、大樣本、隨機(jī)、雙盲的臨床療效評(píng)價(jià)研究是今后的方向，以期提供科學(xué)、客觀、國際認(rèn)可的證據(jù)，從而指導(dǎo)慢性CHF的臨床防治。