韓亮，尚清

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腦炎是由病毒、細(xì)菌、寄生蟲、霉菌、螺旋體菌等感染引起的兒科較為常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。輕癥患兒僅表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、頭痛、煩躁不安等癥狀，大多數(shù)患兒預(yù)后良好。臨床研究報(bào)道，大約20%的患兒病情可能急性進(jìn)展為重癥腦炎，若不及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)易造成腦組織大面積損傷，除了出現(xiàn)嚴(yán)重腦功能障礙外，還伴隨一些重要器官的功能障礙，包括心臟功能、呼吸功能、運(yùn)動(dòng)功能等，嚴(yán)重者可留下后遺癥甚至死亡，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康和生活質(zhì)量，其中肺功能障礙會(huì)引起呼吸衰竭、低氧血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥，很多患兒機(jī)械通氣后長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法脫機(jī)，進(jìn)一步加重肺功能受損，影響患兒預(yù)后[1]。由于重癥腦炎病因復(fù)雜且病情急性進(jìn)展，臨床治療頗為棘手，尚無(wú)特效療法。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)兒童腦炎的進(jìn)一步研究，對(duì)重癥腦炎患兒施以科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練已成為國(guó)內(nèi)外趨勢(shì)，但大多數(shù)以促進(jìn)其肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)為主，對(duì)兒童肺功能康復(fù)介入較少，因?yàn)閮和喂δ芸祻?fù)存在配合度差，無(wú)法有效反饋等一系列的問(wèn)題[2]。本研究通過(guò)運(yùn)用針灸聯(lián)合肺功能康復(fù)相結(jié)合的訓(xùn)練方法為重癥腦炎患兒早期介入康復(fù)治療提供一種新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年12月至2020年1月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的臨床資料完整的重癥腦炎患兒56例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒平行分為治療組與對(duì)照組。研究過(guò)程中治療組脫落3例，對(duì)照組脫落2例，兩組整體脫落率符合臨床試驗(yàn)研究標(biāo)準(zhǔn)，最終完成隨訪51例。治療組25例，男14例，女11例；年齡(6.74±1.27)歲；其中病毒性腦炎18例，流行性乙型腦炎5例，結(jié)核性腦膜炎2例。對(duì)照組26例，男15例，女11例；年齡(6.85±1.44)歲，其中病毒性腦炎19例，流行性乙型腦炎4例，結(jié)核性腦膜炎3例。兩組患兒的基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①所有患兒均符合第八版《內(nèi)科學(xué)》中腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)腦脊液檢查、頭顱CT/MRI、腦電圖等檢查確診者；②生命體征平穩(wěn)48 h后，收縮壓>66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且<200 mmHg，平均動(dòng)脈壓>65 mmHg；③年齡3～14歲；④行機(jī)械通氣；⑤所有患兒的家屬知情同意，自愿參與本次研究，簽署知情同意書。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有肺部發(fā)育畸形者；②合并嚴(yán)重的先天性心臟病、遺傳代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病者；③合并重癥肌無(wú)力、血液傳染疾病或惡性腫瘤者；④脊柱不穩(wěn)定、多發(fā)胸腹創(chuàng)傷等；⑤反復(fù)抽搐發(fā)作不能控制者(每天抽搐發(fā)作2次以上，1周后仍有抽搐發(fā)作者)。

1.4 病例脫落或中止標(biāo)準(zhǔn)①各種原因不能繼續(xù)治療者；②失訪。

1.5 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)方法治療，包括：退熱止驚、控制腦水腫、降顱壓、呼吸機(jī)維持呼吸通暢、抗病毒制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡、合理的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)及Bobath療法等對(duì)癥支持治療。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施針灸和肺功能康復(fù)治療，脫機(jī)前使用被動(dòng)訓(xùn)練，脫機(jī)后繼續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練，如果患兒能配合主動(dòng)訓(xùn)練時(shí)加用主動(dòng)訓(xùn)練。1周為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

針灸治療：主穴選用膀胱經(jīng)及任脈腧穴：肢體保暖下暴露患兒的行針部位。主穴選取大椎、風(fēng)門、肺俞，配中脘、膻中、氣海、關(guān)元[4]，選取0.25 mm×13.00 mm一次性毫針(蘇州華佗牌針灸針，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許可20010020號(hào))，常規(guī)消毒后，胸廓部穴位平刺0.2～0.3寸，背部穴位斜刺0.3～0.5寸，下腹部穴位直刺0.5～1.0寸，留針30 min，每15 min捻轉(zhuǎn)行針1次，每天1次，每周5次。

主動(dòng)訓(xùn)練：①脫機(jī)后呼吸模式訓(xùn)練(縮唇-腹式呼吸)：患兒取半臥位，兩膝輕輕半屈，使腹肌放松。康復(fù)技師一手置于患兒胸骨柄部，另一手置于腹部，指導(dǎo)患兒吸氣時(shí)雙唇自然閉合，經(jīng)鼻孔緩慢地深吸氣直到無(wú)法吸入為止。吸氣時(shí)患兒腹部外凸、膈肌下降，康復(fù)技師置于患兒腹部的手隨之向上抬起，另一手置于胸部不動(dòng)，以控制胸廓起伏，憋氣 2～4 s后將口唇縮緊成“魚口狀”，像吹笛子一樣將胸腔內(nèi)的氣體經(jīng)口緩慢吐出。呼氣時(shí)，腹部?jī)?nèi)陷、膈肌上抬，康復(fù)技師由腹部用力向內(nèi)向上推壓，以幫助患兒收緊腹部肌肉，盡量將氣完全排空，呼氣時(shí)間與吸氣時(shí)間的比例自21逐漸增至31。每天餐后2 h各訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練15～20個(gè)循環(huán)呼吸訓(xùn)練。②脫機(jī)后主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練，主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)(Active Circulatory Breathing Techniques，ACBT)：包括呼吸控制訓(xùn)練、胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練、用力呼氣訓(xùn)練。呼吸控制訓(xùn)練：同縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練；胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練：康復(fù)技師雙手放在患兒胸廓兩側(cè)，指導(dǎo)患兒放松后主動(dòng)深吸氣至無(wú)法吸氣時(shí)屏氣3 s，康復(fù)技師拍背進(jìn)行被動(dòng)式呼氣；用力呼氣訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒深吸氣至無(wú)法吸氣，隨后張口通過(guò)1～2次用力哈氣動(dòng)作，以上3項(xiàng)訓(xùn)練均連續(xù)進(jìn)行3～5次，隨后依次循環(huán)呼吸控制和胸部擴(kuò)張訓(xùn)練。每日餐后2 h各訓(xùn)練1次，每次5～7個(gè)循環(huán)呼吸訓(xùn)練。③脫機(jī)后咳嗽訓(xùn)練和扣拍排痰訓(xùn)練：扣拍排痰訓(xùn)練同脫機(jī)前訓(xùn)練方法。在排痰前，指導(dǎo)患兒先輕輕咳幾次，再經(jīng)口深吸氣至無(wú)法吸氣時(shí)，屏息1～2 s后短促用力地咳嗽1～2次，將痰液排出，對(duì)痰液黏稠難以排出的患兒，可采用吸痰器輔助排痰。

1.6 觀測(cè)指標(biāo)①脫機(jī)率：觀察兩組治療后脫機(jī)率。②心功能測(cè)定：運(yùn)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)兩組治療前后患兒的心功能，檢測(cè)3個(gè)心動(dòng)周期的左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，數(shù)值并取平均值。③肺功能測(cè)定：兩組治療后采用肺功能檢測(cè)儀對(duì)兩組患兒的肺功能進(jìn)行檢測(cè)，記錄1 s用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、最大通氣量(maximum volume，MVV)及1秒率(FEV1/FVC)。④運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：兩組治療后采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)]量表對(duì)患兒肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估[5]，該量表共有5個(gè)維度，包括上肢(坐位)、下肢(坐位)、下肢(仰臥位)等共50個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分 0～2分，總分100分，分值越高表示患兒運(yùn)動(dòng)功能改善越好。⑤肌張力評(píng)定：兩組治療后采用改良Ashworth量表(modified ashworth scale，MAS)對(duì)患兒下肢肌張力進(jìn)行評(píng)估[6]，該量表包括6 個(gè)評(píng)分等級(jí)，分別計(jì)以0～5分，每項(xiàng)測(cè)試時(shí)間不超過(guò)1 s，重復(fù)3次后進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低表示患兒肌張力恢復(fù)越好。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：患兒的臨床癥狀完全消失或明顯改善，心肺功能明顯改善，肌力恢復(fù)正?；蛎黠@提高，F(xiàn)MA評(píng)分>80分；有效：患兒的臨床癥狀和心肺功能有所好轉(zhuǎn)，肌張力評(píng)分有所改善，F(xiàn)MA評(píng)分為50～80分；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或反而加重。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較治療組有效率為92.00%，優(yōu)于對(duì)照組的69.23%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患兒靜息心率和心功能比較兩組患兒治療后靜息心率明顯降低、LVEDD和LVESD較治療前明顯縮小，而LVEF較治療前明顯升高(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒肺功能比較治療4個(gè)療程后，治療組FEV1、FVC、MVV和FEV1/FVC均較對(duì)照組明顯升高，組間比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒靜息心率及心功能指標(biāo)比較

表3 兩組患兒肺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患兒運(yùn)動(dòng)功能及肌張力比較治療4個(gè)療程后，治療組FMA評(píng)分較對(duì)照組明顯升高，而MAS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，組間比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒運(yùn)動(dòng)功能及肌張力比較分)

2.5 兩組患兒脫機(jī)率比較治療組治療1個(gè)療程后脫機(jī)7例，2個(gè)療程后脫機(jī)11例，3個(gè)療程后脫機(jī)5例，治療結(jié)束時(shí)有2例未脫機(jī)，治療組脫機(jī)率為92%。對(duì)照組治療1個(gè)療程后脫機(jī)0例，2個(gè)療程后脫機(jī)7例，3個(gè)療程后脫機(jī)5例，治療結(jié)束時(shí)脫機(jī)3例，仍有11例未脫機(jī)，對(duì)照組脫機(jī)率為65%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 兩組患兒致殘情況比較兩組患兒均隨訪6個(gè)月，對(duì)照組致殘率為26.92%(7/26)，治療組致殘率為4.00%(1/25)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

重癥腦炎患兒大腦上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到損傷，導(dǎo)致肌張力增加，使患兒肌肉與韌帶等軟組織發(fā)生攣縮及變形，形成僵直狀態(tài)[8]。而運(yùn)動(dòng)功能區(qū)未受損的患兒則因意識(shí)障礙致使肢體處于廢用狀態(tài)，容易形成墜積性肺炎。人體肌肉制動(dòng)廢用之后會(huì)逐漸出現(xiàn)廢用性肌萎縮。其中，呼吸肌萎縮會(huì)形成嚴(yán)重的心肺功能障礙[9]。重癥腦炎病情加重后患兒因外周靜脈壓力升高，其呼吸會(huì)加深加快，從而間接引起心率加快，加重了患兒心臟負(fù)荷。另外，腦炎患兒交感神經(jīng)興奮之后可引起冠狀動(dòng)脈收縮，使心臟耗氧量增加，若超過(guò)冠狀動(dòng)脈的供氧能力，則出現(xiàn)心肌缺血導(dǎo)致心肌受損[10]。通過(guò)對(duì)機(jī)械通氣腦炎患兒早期的肺功能康復(fù)介入有效地提高了脫機(jī)效率和心肺功能，有效預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生及肌肉的廢用性萎縮。

針灸治療通過(guò)對(duì)膀胱經(jīng)及任脈穴位刺激，能有效改善肺通氣功能，緩解支氣管平滑肌痙攣并降低氣道炎癥反應(yīng)的發(fā)生，能有效提高交感神經(jīng)的興奮性，增強(qiáng)心臟的泵血能力。大椎穴乃督脈及手足三陽(yáng)之會(huì)?？赏ㄟ^(guò)下丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌中樞調(diào)整氣道功能，既可溫陽(yáng)助運(yùn)，又能清瀉熱邪[11]；《類經(jīng)圖翼》記載：“大椎，主治五勞七傷，乏力，風(fēng)勞食氣，咳證久不愈[12]。”肺俞為肺臟之氣輸注于背部之處，為肺之門戶。風(fēng)門屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，督脈、足太陽(yáng)之會(huì)?，F(xiàn)代研究表明，三穴在解剖上均接近支配肺和氣道的交感神經(jīng)分布處，為肺系疾病反射區(qū)，刺激可興奮交感神經(jīng)。調(diào)節(jié)氣管、支氣管、血管平滑肌的舒縮和腺體分泌，三穴相配可溫肺固衛(wèi)，補(bǔ)肺益氣[13]。膻中穴位于人體前正中線上，兩乳頭連線的中點(diǎn)，屬任脈穴，為八會(huì)之氣會(huì)，通暢上焦氣機(jī)，行氣活血。研究表明針刺膻中穴對(duì)于呼吸系統(tǒng)有明顯改善和促進(jìn)作用[14]。中脘穴位于人體的上腹部，前正中線上，隸屬任脈，為手太陽(yáng)、少陽(yáng)、足陽(yáng)明、任脈之會(huì)，衛(wèi)氣營(yíng)血生化之本源，針刺中脘穴可以提高交感神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)血管收縮，有效地增強(qiáng)心臟的泵出能力[15]。氣海穴位于腹正中線臍下1.5寸，隸屬任脈，為人體先天元?dú)饩蹠?huì)之處，有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏通氣血之功效，針刺氣海穴可以刺激延髓心血管中樞，提高迷走神經(jīng)興奮性，降低交感神經(jīng)緊張度，增加心臟泵出，舒張血管，減慢心率[16]。關(guān)元穴位于臍下三寸處，歸屬任脈，為元陽(yáng)、元陰的交匯之處，針刺關(guān)元穴可以提高心臟射血能力，加速血液循環(huán)，改善人體血液流變學(xué)，加快血液循環(huán)速度，為人體提供充足的氧氣[17]，能夠有效促進(jìn)患兒心肺功能的恢復(fù)。

人體中膈肌將胸腔、腹腔分隔，參與生命活動(dòng)多個(gè)方面，在維持呼吸運(yùn)動(dòng)、穩(wěn)定姿勢(shì)、增加腹內(nèi)壓及促進(jìn)淋巴回流等活動(dòng)中均發(fā)揮重要作用。針對(duì)膈肌功能障礙，可從膈肌訓(xùn)練、膈肌手法治療及膈神經(jīng)(膈肌)電刺激等多方面進(jìn)行治療干預(yù)。膈神經(jīng)是膈肌的唯一支配神經(jīng)，膈肌活動(dòng)完全依賴膈神經(jīng)電信號(hào)。外源性電刺激或磁刺激膈神經(jīng)可引起膈肌興奮性收縮。膈肌是主要的呼吸肌，增強(qiáng)膈肌力量是提高肺功能的主要途徑[18]。因此膈肌電刺激治療能有效促進(jìn)膈肌收縮，提高膈肌力量，促進(jìn)心肺功能的改善。

縮唇腹式呼吸訓(xùn)練經(jīng)鼻吸氣后通過(guò)縮唇慢慢呼出，可幫助患兒建立正確的呼吸模式，通過(guò)控制呼吸頻率，使更多的氣體進(jìn)入肺部，降低呼氣時(shí)的流動(dòng)速率，加深呼吸幅度，提高氣道內(nèi)壓，避免外周小氣道過(guò)早塌陷及閉合，使得肺泡充分膨脹，進(jìn)而強(qiáng)化肺的順應(yīng)性，提升肺泡有效通氣量與潮氣量，減少呼吸運(yùn)動(dòng)的耗氧量，從而有效改善患兒呼吸困難[19]。長(zhǎng)期高頻縮唇腹式呼吸訓(xùn)練可增加患兒膈肌、腹肌、輔助呼吸肌等肌肉的活動(dòng)度，增強(qiáng)壓力反射敏感性，使心率反射性減慢，心臟舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，從而減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，提高回心血量與心排血量，有益于心功能的改善，因此縮唇腹式呼吸訓(xùn)練具有改善心功能與肺功能的雙重功效[20]。

主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)可有效改變患兒的淺促呼吸方式，增強(qiáng)呼吸肌肌力，提高肺通氣量，改變肺通氣的分布和功能，增加呼吸容量，有利于氧氣的吸入和二氧化碳的排出。深而慢的呼吸能降低機(jī)體氧的消耗，提高動(dòng)脈血液攜氧能力，從而改善患兒心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，預(yù)防呼吸衰竭及心力衰竭事件的發(fā)生[21]。相關(guān)研究認(rèn)為患兒在昏迷狀態(tài)下氣道的通氣功能會(huì)降低，從而影響其氣道分泌物的排出，分泌物黏液淤積潴留，也會(huì)導(dǎo)致氣道阻塞，引起氣體交換障礙，導(dǎo)致血氧含量下降[22]。通過(guò)扣拍排痰訓(xùn)練可振動(dòng)附著在肺泡周圍的黏稠分泌物松動(dòng)，咳嗽訓(xùn)練促進(jìn)患兒肺部積痰排出，保持患兒呼吸道通暢。

綜上所述，針灸聯(lián)合早期肺功能康復(fù)介入治療重癥腦炎患兒療效顯著，可有效提高機(jī)械通氣的脫機(jī)率，提高患兒的心肺功能、運(yùn)動(dòng)功能，降低致殘率，有效促進(jìn)重癥患兒的康復(fù)。