董伊隆 錢約男 李一民 張俠 蔡春元

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的足踝運(yùn)動(dòng)損傷，其中內(nèi)翻位踝關(guān)節(jié)扭傷最為常見，約占踝關(guān)節(jié)扭傷的85%以上[1]。在內(nèi)翻位踝關(guān)節(jié)扭傷中，最容易損傷距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL），其次是跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL），大約5%患者存在ATFL聯(lián)合CFL損傷[2]。隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)ATFL聯(lián)合CFL損傷患者保守治療失敗時(shí)，需考慮進(jìn)行韌帶修復(fù)或重建手術(shù)，以此恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能的目的[3]。ATFL聯(lián)合CFL一期解剖重建手術(shù)要求精確的韌帶解剖學(xué)數(shù)據(jù)，而目前關(guān)于上述韌帶重建的解剖學(xué)研究不多。因此，本研究旨在通過對踝關(guān)節(jié)標(biāo)本ATFL和CFL的精細(xì)解剖，明確ATFL和CFL在腓骨側(cè)止點(diǎn)的關(guān)系，獲取詳細(xì)的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，從而為ATFL和CFL一期聯(lián)合重建提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)標(biāo)本 采用27例成人尸體踝部標(biāo)本，保留踝關(guān)節(jié)上方至少20 cm以及完整足部。本研究所有尸體標(biāo)本均由溫州醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供，標(biāo)本部分曾用于內(nèi)踝解剖研究，但其外踝處關(guān)節(jié)囊、韌帶及軟組織完整。排除畸形、骨折、發(fā)育未完全及退行性病變。標(biāo)本中男11 例，女 16 例；年齡 22～71（41.6±18.3）歲；左側(cè)踝部標(biāo)本9例，右側(cè)踝部標(biāo)本18例。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器 踝關(guān)節(jié)固定器（自制）；醫(yī)用解剖工具，包括手術(shù)刀、血管鉗、組織剪、拉鉤、鑷子等（蘇州青牛醫(yī)療器械有限公司）；數(shù)顯游標(biāo)卡尺（精確度0.01 mm，桂林廣陸數(shù)字測控股份有限公司）；量角器（精確度1°，桂林廣陸數(shù)字測控股份有限公司）；DSC-WX350數(shù)碼相機(jī)（日本SONY公司）；Photoshop圖形智能處理軟件（美國ADOBE SYSTEMS INCORPORATED公司）。

1.3 方法

1.3.1 大體標(biāo)本的解剖學(xué)觀察和測量 保持室溫25℃，提前半天踝關(guān)節(jié)標(biāo)本解凍，將踝關(guān)節(jié)均處于中立位進(jìn)行解剖。外踝處弧形切口切開皮膚，鈍性剝離皮下組織。尋找外側(cè)支持帶并切斷，切除脂肪及底下的關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，完整顯露ATFL。拉鉤顯露外踝后下方，切開腓骨長短肌腱腱鞘，并拉開腓骨長短肌腱，完整顯露CFL。測量并記錄大體標(biāo)本、ATFL和CFL的形態(tài)參數(shù)，包括ATFL和CFL的分束情況、長度的測量。

1.3.2 ATFL和CFL腓骨側(cè)止點(diǎn)的暴露 在踝關(guān)節(jié)標(biāo)本分離出ATFL和CFL，沿著韌帶仔細(xì)向腓骨骨面方向做鈍性分離，分離過程中，注意保護(hù)韌帶附著區(qū)的完整。分離至韌帶骨面接觸區(qū)時(shí)，用記號筆標(biāo)出韌帶附著范圍，緊貼骨面將韌帶切除，標(biāo)出韌帶附著區(qū)的幾何中心點(diǎn)（ATFL和CFL附著區(qū)為一近似的橢圓形，將其最長軸與最短軸的交點(diǎn)確定為其附著區(qū)的幾何中心），見圖1。

圖1 距腓前韌帶（ATFL）和跟腓韌帶（CFL）腓骨側(cè)的附著區(qū)

1.3.3 ATFL和CFL腓骨側(cè)止點(diǎn)的解剖學(xué)測量 測量ATFL和CFL腓骨附著區(qū)的長軸和短軸。踝關(guān)節(jié)取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，以外踝尖部為原點(diǎn)，建立X、Y垂直坐標(biāo)軸，Y軸沿著腓骨長軸，X軸垂直腓骨長軸，坐標(biāo)軸平面垂直于地面，定義沿腓骨長軸為遠(yuǎn)近方向，垂直腓骨長軸為前后方向。規(guī)定正值為近端和前方，負(fù)值為遠(yuǎn)端和后方。測量ATFL和CFL的腓骨解剖中心點(diǎn)在坐標(biāo)軸的位置。并測量ATFL、CFL和腓骨尖之間的距離，見圖2。所有的標(biāo)本解剖測量均由同一位操作者完成，所有的解剖學(xué)數(shù)據(jù)測量均由另一位獨(dú)立的觀察員完成，均測量3次，取3次測量數(shù)據(jù)的平均值。

圖2 外踝尖部為原點(diǎn)建立XY垂直坐標(biāo)軸，測量距腓前韌帶（ATFL）和跟腓韌帶（CFL）解剖止點(diǎn)中心點(diǎn)的坐標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，計(jì)算坐標(biāo)的變異系數(shù)（CV），CV=s/x。

2 結(jié)果

2.1 大體形態(tài)數(shù)據(jù) ATFL大體近似長方體，起自外踝前緣，向前近似平行走形，止于距骨頸外側(cè)面。取足中立位時(shí)，ATFL走形為前內(nèi)方向，其外形扁平。27例標(biāo)本中有15例ATFL分兩束。韌帶的兩束有部分重疊，中間可見小血管及結(jié)締組織。上下兩束走行基本一致。另有12例為單束。ATFL長度為（20.31±3.12）mm。CFL大體近似圓柱體，起自外踝前緣，向后傾斜走形，止于跟骨外側(cè)壁。取足中立位時(shí)，CFL走形為后下方向。27例標(biāo)本中CFL均為單束。CFL長度為（32.83±8.19）mm。

2.2 腓骨側(cè)數(shù)據(jù)起止點(diǎn) 所有標(biāo)本上ATFL腓骨附著區(qū)與CFL腓骨附著區(qū)足印區(qū)相互融合的，部分標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)CFL的中心點(diǎn)位于ATFL的足印區(qū)內(nèi)，同時(shí)部分ATFL的中心點(diǎn)位于CFL的足印區(qū)內(nèi)，甚至部分標(biāo)本中CFL足印區(qū)與外踝尖重疊。ATFL腓骨附著區(qū)為一近似的橢圓形，腓骨側(cè)止點(diǎn)長軸為（8.83±1.82）mm，短軸為（3.12±0.49）mm，ATFL腓骨附著區(qū)中心點(diǎn)至腓骨尖端的距離為（14.22±2.87）mm。其在坐標(biāo)軸的位置：近端（3.99±1.49）mm，CV 為 37.34%；前方（8.22±3.52）mm，CV為42.82%。CFL腓骨附著區(qū)為一近似的橢圓形，腓骨側(cè)止點(diǎn)長軸為（5.15±0.54）mm，短軸為（2.78±0.71）mm，CFL腓骨附著區(qū)中心點(diǎn)至腓骨尖端的距離為（4.81±0.82）mm。CFL腓骨附著區(qū)中心點(diǎn)與ATFL附著區(qū)中心點(diǎn)之間的距離為（5.57±1.80）mm。其在坐標(biāo)軸的位置：近端（2.87±1.21）mm，CV 為42.16%；前方（2.08±1.34）mm，CV為64.42%。

3 討論

ATFL和CFL重建手術(shù)包括解剖重建和非解剖重建，非解剖重建存在諸多弊端，一是犧牲腓骨短肌腱進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)位，而腓骨短肌腱本身就是外踝動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[4]；二是非解剖重建無法恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)軌跡，更易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。故目前運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的主流意見為解剖韌帶重建，而解剖重建對韌帶的走形、止點(diǎn)等解剖學(xué)數(shù)據(jù)要求高，因此，本研究對ATFL和CFL在腓骨側(cè)的附著區(qū)進(jìn)行解剖學(xué)研究，目的是使用人體踝關(guān)節(jié)標(biāo)本來評估ATFL和CFL解剖重建中ATFL和CFL骨隧道碰撞的風(fēng)險(xiǎn)?；趦晒撬淼谰o密接近，目前有必要對ATFL和CFL腓骨側(cè)止點(diǎn)兩者間關(guān)系進(jìn)行解剖學(xué)研究。

目前對于ATFL和CFL的解剖研究較多，對于ATFL的分束情況爭論較多。國內(nèi)的實(shí)用解剖學(xué)圖譜未提及ATFL存在分束變異[5]，但國外較多的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)ATFL存在分束并且變異情況多，其束支的數(shù)目從1～3支不等[6-8]。Matsui等[9]將16篇關(guān)于ATFL分束的解剖學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)ATFL單束占61.6%，兩束占35.7%，三束占2.7%。而在本研究中，單束占44.44%（12/27），兩束占 55.56（15/27），三束 0例。本研究 ATFL分束情況與薈萃分析的結(jié)果不一致，可能與本研究的樣本數(shù)量有限有關(guān)，同時(shí)說明ATFL分束變異性大。但是Van den Bekerom等[10]研究證實(shí)ATFL腓骨側(cè)附著區(qū)面積與其是否分束以及分束的數(shù)量不存在關(guān)聯(lián)，并進(jìn)一步提出ATFL韌帶是否分束和分束的數(shù)量同韌帶的功能無關(guān)。目前臨床上，ATFL重建均采用單束重建，并沒有采用兩束、甚至多束的重建。并且本研究發(fā)現(xiàn)，無論ATFL為單束，還是兩束，其在腓骨附著區(qū)都融為一體，故對于ATFL解剖重建建立單骨道即可。相較于ATFL束支變異大，CFL束支很少變異。Edama等[11]解剖研究發(fā)現(xiàn)雖然CFL同腓骨縱軸的夾角存在較大變異情況，但未發(fā)現(xiàn)CFL有分束。這和本研究結(jié)果一致，本研究所有標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)CFL存在分束變異。

臨床上解剖重建ATFL和CFL，骨隧道鉆取直徑的選擇取決于移植物的直徑，而移植物直徑則取決于其原韌帶附著區(qū)的面積。目前臨床上一般鉆取的骨隧道直徑為5 mm左右[12-14]。而本研究所有的標(biāo)本中均發(fā)現(xiàn)ATFL和CFL在遠(yuǎn)端腓骨前緣的足印區(qū)是相互融合的，部分標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)CFL的中心點(diǎn)位于ATFL的足印區(qū)內(nèi)，同時(shí)部分ATFL的中心點(diǎn)位于CFL的足印區(qū)內(nèi)，甚至部分標(biāo)本中CFL足印區(qū)與腓骨尖端重疊。同時(shí)以變異度衡量ATFL和CFL腓骨止點(diǎn)相對穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)ATFL和CFL腓骨止點(diǎn)在坐標(biāo)軸中的CV非常大，其結(jié)果與Wenny等[15]研究結(jié)果一致。說明在腓骨遠(yuǎn)端狹窄的骨面上，ATFL和CFL的附著區(qū)不僅相互重疊融合，而且變異程度非常大。本研究發(fā)現(xiàn)CFL腓骨附著區(qū)中心點(diǎn)與腓骨尖的距離為（4.81±0.82）mm，而腓骨隧道直徑為5 mm，故解剖重建時(shí)，為避免腓骨尖端的骨折爆裂，應(yīng)將骨道中心點(diǎn)稍向上移位，并以更加傾斜于腓骨長軸的角度鉆孔。而CFL與ATFL中心點(diǎn)的距離僅為（5.57±1.80）mm，為避免2個(gè)隧道相互干擾，建議在擴(kuò)大骨道時(shí)，先術(shù)中C型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行骨隧道的確認(rèn)。

本研究發(fā)現(xiàn)ATFL、CFL的腓骨側(cè)附著區(qū)解剖中心點(diǎn)位置CV較大，同時(shí)國人腓骨遠(yuǎn)端相較于歐美人種偏小，加上本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ATFL附著中心點(diǎn)、CFL附著中心點(diǎn)和外踝尖部3個(gè)解剖點(diǎn)的位置相距過近。因此，解剖重建腓骨側(cè)鉆取骨隧道時(shí)，需要避免ATFL、CFL兩隧道因距離過近而出現(xiàn)隧道碰撞，也需要避免隧道離外踝尖部過近導(dǎo)致外踝尖部爆裂骨折。臨床一期解剖重建時(shí)，術(shù)前應(yīng)做個(gè)體化準(zhǔn)備，建立腓骨兩隧道時(shí)應(yīng)注意距離，以防止兩隧道碰撞而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

本研究對于ATFL、CFL的腓骨側(cè)附著區(qū)的解剖進(jìn)行了研究，同時(shí)進(jìn)一步測量了ATFL、CFL的腓骨側(cè)附著區(qū)中心點(diǎn)的距離，為臨床解剖重建ATFL、CFL提供了解剖學(xué)依據(jù)。然而，本研究受到標(biāo)本數(shù)量、實(shí)驗(yàn)條件等的限制，研究結(jié)果有一定的局限性，仍待更多的解剖學(xué)研究來進(jìn)一步論證。