張勇 牟健 劉牧 劉倩 李蓉 王侃

橈骨遠(yuǎn)端骨折是于距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2～3 cm以內(nèi)處發(fā)生的骨折，約占全身骨折的1/6，是臨床常見的骨折類型之一，原因在于此處為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界，穩(wěn)定性較為薄弱，易在外力作用下發(fā)生骨折，且更高發(fā)于中老年女性，尤其在骨質(zhì)疏松癥患者中較為高發(fā)[1]。目前臨床上關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方案主要包括保守治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療方法是針對開放性骨折以及合并神經(jīng)血管損傷等適應(yīng)證的患者，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療即可恢復(fù)，保守治療方法則包括手法復(fù)位、夾板固定以及中藥熏洗、中藥貼敷等中醫(yī)外治法，其中小夾板固定是通過捆扎帶與骨折端的結(jié)合力以及對患肢的杠桿作用從而促進(jìn)骨折愈合，而中醫(yī)治療憑借其經(jīng)濟安全、不良反應(yīng)較少等優(yōu)勢在骨科疾病中有較好的應(yīng)用前景[2]。接骨續(xù)筋膏為本院自擬方，本研究從中西醫(yī)結(jié)合角度出發(fā)，探討了外敷接骨續(xù)筋膏結(jié)合小夾板固定對伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者康復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年1月本院就診的79例伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，本院醫(yī)學(xué)倫理會已審查通過本研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考第5版《骨與關(guān)節(jié)損傷》[3]中橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)有明確的外傷史，如跌倒后用手掌撐地、腕關(guān)節(jié)掌屈著地后受傷等。2)臨床癥狀和體征表現(xiàn)為傷后腕部腫脹，壓痛陽性，橈骨遠(yuǎn)端外觀畸形，腕關(guān)節(jié)活動功能障礙，可有骨擦音及骨擦感。3)X線和CT等影像學(xué)檢查提示橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)斷裂。參考《臨床診療指南——骨科分冊》[4]橈骨遠(yuǎn)端骨折分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)伸直型骨折(Colles骨折)：橈骨遠(yuǎn)端3 cm以內(nèi)的骨折，橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜且向尺側(cè)傾斜角度消失，橈骨長度縮短，橈骨莖突和尺骨莖突處于同一平面。2)屈曲型骨折(Smith骨折)：橈骨遠(yuǎn)端2.5 cm以內(nèi)的骨折，橈骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位，畸形與伸直型相反。3)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(Barton)：橈骨遠(yuǎn)端及橈骨關(guān)節(jié)面的骨折，骨折線為斜形，可達(dá)橈骨腕關(guān)節(jié)面。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)經(jīng)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折伸直型患者。2)年齡為18～65歲且為首次骨折者。3)骨折為閉合性損傷且單側(cè)骨折者。4)骨折后12 h入院治療者。5)無精神障礙、具有理解和回答問題能力且可正常進(jìn)行溝通交流者。6)理解接受保守治療方案且具有較好治療依從性的患者。7)簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不適用保守治療方案、需行手術(shù)治療者。2)陳舊性骨折、開放性骨折或伴有多個部位骨折者。3)入院評估時患肢合并神經(jīng)、肌肉和血管等損傷。4)合并有嚴(yán)重肝腎功能不全或有呼吸、血液、循環(huán)系統(tǒng)障礙者。5)患者為妊娠期或哺乳期婦女。6)伴發(fā)傷口感染或有皮膚病、不宜行中藥外敷治療者。7)有嚴(yán)重藥物過敏史者。

2 方法

患者入院后均行抬高患肢、患肢制動、冰敷消腫或靜脈滴注活血化瘀藥物等基礎(chǔ)對癥治療，有移位者先行手法復(fù)位，復(fù)位完畢后行小夾板固定治療并行接骨續(xù)筋膏外敷治療。

2.1 手法復(fù)位治療

取患者坐位，前臂中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕部微微屈合，術(shù)者助手將患者患肢前臂近端雙手抓緊，另一術(shù)者則握住骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，形成對抗并同時發(fā)力，對抗?fàn)坷?～3 min以糾正骨折斷端嵌插短縮及部分成角移位，維持牽引至斷端有錯動感后，行與骨折遠(yuǎn)端移位方向相反的復(fù)位手法，術(shù)者用手觸摸骨折折斷畸形消失并行X線檢查確認(rèn)復(fù)位成功后行小夾板固定治療。

2.2 小夾板固定治療

選擇合適的夾板，維持牽引下于骨折遠(yuǎn)端背骨、橈側(cè)以及骨折近端掌側(cè)放置夾板，保持掌曲曲尺偏角度固定，確保夾板不壓迫橈骨莖突，固定完畢后使用繃帶固定夾板，保持松緊適宜，患者屈肘90°，于胸前使用三角巾懸吊前臂。固定后密切觀察患者患肢腫脹程度，適當(dāng)調(diào)節(jié)繃帶包扎的松緊度，避免患肢腫脹。

2.3 接骨續(xù)筋膏外敷治療

接骨續(xù)筋膏組方為乳香30 g，沒藥30 g，天南星21 g，杜仲21 g，當(dāng)歸21 g，自然銅30 g，續(xù)斷15 g，大黃9 g，冰片9 g(后下)，蜂蠟15 g(后下)將以上中藥洗凈曬干后研磨成細(xì)粉，用蓖麻油500 g侵泡48 h后，用文火熬制2 h，邊熬邊攪拌；起鍋后，待藥溫大約70 ℃左右，再下冰片，加蜂蠟15 g收為膏備用。使用時將藥膏置于25 cm×20 cm的干凈棉布上，再在紗布上涂一層凡士林。復(fù)位完畢后將外敷膏敷于骨折部位后行夾板固定治療，每2 d更換1次。

2.4 療程

夾板固定治療和接骨續(xù)筋膏外敷治療均持續(xù)6周，每3 d門診復(fù)診、換藥1次。6周后復(fù)查統(tǒng)計療效并根據(jù)復(fù)查情況拆除小夾板，未愈者繼續(xù)行夾板固定治療直至骨折愈合。

2.5 觀察指標(biāo)

1)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]骨折癥狀分級量表標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者治療前后癥狀分級量化評分，其中疼痛按疼痛輕、可忍受，疼痛較重、但不影響睡眠，疼痛難忍、影響睡眠的輕、中、重程度分別記0、2、4分；腫脹按腫脹輕、觸之軟，腫脹明顯、觸之較硬，腫脹嚴(yán)重、觸之硬的輕、中、重程度分別記0、2、4分；瘀斑按色淺、面積小(<5 cm2)，色較深、面積較大(5～10 cm2)，色深、面積廣(>10 cm2)的輕、中、重程度分別記0、2、4分；舌象和脈象僅作觀察不記分。相加即為中醫(yī)證候積分，總分越低則癥狀改善越明顯。2)于治療前后分別抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL并以3 500 r/min的速率進(jìn)行離心，10 min后分離血清并低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、胰島素樣生長因子-2(IGF-2)以及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量。

2.6 療效判定

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]橈骨遠(yuǎn)端骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)：1)治愈為骨折對位滿意，局部無明顯畸形且有連續(xù)性骨痂形成，患者無疼痛、腫脹癥狀，腕掌屈、背伸和前臂旋轉(zhuǎn)均受限在15°以內(nèi)，肢體功能完全或基本恢復(fù)。2)好轉(zhuǎn)為骨折對位欠佳，局部輕度畸形，偶有局部疼痛癥狀，腕掌屈、背伸和前臂旋轉(zhuǎn)均受限在45°以內(nèi)。3)未愈為骨折未愈合，局部畸形明顯，疼痛、腫脹存在，肢體功能障礙。治療總有效率=[(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2.7 統(tǒng)計學(xué)方法

將以上檢測數(shù)據(jù)通過SPSS23.0軟件進(jìn)行處理分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料

納入研究的患者共79例，男35例，女44例；年齡49～63歲，中位數(shù)55歲。

3.2 療效情況

79例患者療效分級為治愈72例，好轉(zhuǎn)7例。

3.3 治療前后患者中醫(yī)證候積分變化

治療后患者各項中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分對比情況分)

3.4 治療前后血清學(xué)指標(biāo)變化

治療后患者血清BMP-2，IGF-1，IGF-2、VEGF含量明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清BMP-2，IGF-1，IGF-2，VEGF含量對比

4 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在中老年女性人群中相對較為高發(fā)，原因在于老年女性患者骨代謝紊亂，成骨細(xì)胞活性降低，骨質(zhì)疏松和日常生活中的低能量損傷均可導(dǎo)致骨折的風(fēng)險升高[7]。臨床上治療橈骨遠(yuǎn)端骨折需根據(jù)患者年齡、骨折分型、基礎(chǔ)病等情況進(jìn)行選擇，手術(shù)治療適用于開放性骨折以及合并神經(jīng)血管損傷等情況，但切開復(fù)位內(nèi)固定以及支架固定等操作在剝離軟組織的過程中可能引起神經(jīng)損傷和粘連等問題，大多數(shù)患者可采取手法復(fù)位小夾板固定等保守治療方案。小夾板固定治療方法對于維持?jǐn)喙俏恢玫淖饔檬峭ㄟ^捆扎帶與骨折端的結(jié)合力以及患肢的杠桿作用來實現(xiàn)，同時肌肉收縮期間可通過肌腱和韌帶、筋膜之間的牽拉力校正錯位，小夾板固定治療也可避免術(shù)后感染等風(fēng)險，促進(jìn)患者康復(fù)[8]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折在中醫(yī)中歸屬“腕折傷”“骨折病”等范疇，《醫(yī)宗金鑒》曾提到“若墜車馬，手掌著地，只能傷腕”，指出了暴力外傷是引起橈骨遠(yuǎn)端骨折的外因之一，內(nèi)因是指患者年歲既大、腎精虧虛，致使骨失所養(yǎng)、脆弱無力。中醫(yī)認(rèn)為橈骨骨折是一類骨肉筋脈復(fù)合性的損傷，《諸病源候論》有關(guān)于“腕傷重者，斷皮肉，傷筋脈，皆是卒然致?lián)p，故氣血隔絕，不能自榮”的記載，《普濟方·折傷門》也提到“若因傷折，血動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹”，指出了骨折后經(jīng)絡(luò)、氣血不通以致腕部腫脹、疼痛的病機[9]。中醫(yī)外治法作為骨傷科疾病的特色療法之一有較豐富的治療經(jīng)驗，《醫(yī)學(xué)源流論》曾提到“外治法，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理”，相較于口服藥物療效迅捷，通經(jīng)貫絡(luò)，消腫止痛。

研究中所用的接骨續(xù)筋膏組方為乳香、沒藥、天南星、杜仲、當(dāng)歸、自然銅、續(xù)斷、冰片和大黃，方中乳香活血行氣、消腫生肌，《本草綱目》記載其可“活血定痛”，對于筋骨損傷等病癥具有較好的療效；沒藥散瘀止痛，天南星消腫散結(jié)，當(dāng)歸補血活血，杜仲具有補肝腎、強筋骨之效；自然銅早在《五十二病方》中即有煅自然銅治療創(chuàng)傷、骨折的醫(yī)史，有接骨強筋之效；續(xù)斷為補續(xù)血脈之要藥，《本草匯言》提到“所傷之筋骨，非此不養(yǎng)”，具有續(xù)損折傷、強筋壯骨之效；冰片可清熱消腫，大黃則具有祛瘀活血、推陳致新之效，全方制成外敷膏共奏活血通經(jīng)、散瘀止痛、接骨強筋之效?，F(xiàn)代藥理表明乳香具有一定的抗炎作用，寧張弛等[10]的研究表明乳香提取物中的乳香酸類成分可有效降低巨噬細(xì)胞RAW264.7炎癥模型誘導(dǎo)產(chǎn)生的TNF-以及IL-1等炎癥介質(zhì)含量；張立國等[11]對沒藥揮發(fā)油的實驗中發(fā)現(xiàn)具有較好的細(xì)胞抗炎以及促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖活性的作用；趙重博研究指出天南星多糖ARPA和ARPB具有較好的抗炎活性，其作用機制可能與抑制IB對于NF-Bp65的調(diào)控作用有關(guān)，間接影響炎癥因子的合成與釋放；杜仲提取物在骨質(zhì)疏松癥大鼠模型的應(yīng)用研究[12]中發(fā)現(xiàn)可有效增加大鼠骨密度并改善骨代謝指標(biāo)，緩解骨質(zhì)疏松癥狀以及增強股骨的生物力學(xué)性能；當(dāng)歸多糖有維持骨髓基質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞的分化作用[13]；趙根華等[14]在對骨折家兔模型應(yīng)用自然銅后，家兔血清堿性磷酸酶含量、血磷含量以及鈣磷沉積均有明顯提高，具有促進(jìn)骨折愈合以及骨痂形成的作用；續(xù)斷醇提取物具有增強骨質(zhì)以及緩解局部炎癥的作用[15]；冰片除增強藥物吸收作用外，具有較好的消炎、止痛之效[16]；大黃對包含金黃色葡萄球菌等多種致病菌具有一定的抗感染作用[17]。

本研究結(jié)果中，中醫(yī)證候積分將疼痛、腫脹、瘀斑等癥狀具體分值化，可更好地反映臨床癥狀恢復(fù)程度，治療后患者以上證候積分均明顯低于治療前，說明自擬接骨續(xù)筋膏外敷結(jié)合小夾板固定對改善患者臨床癥狀及體征療效較好。此外，骨折愈合修復(fù)過程包括軟骨內(nèi)骨化以及原始骨化，BMP-2作為一類破骨細(xì)胞分化因子具有促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)鈣化以及刺激破骨細(xì)胞分化的作用；IGF-1、IGF-2等胰島素樣生長因子參與組織修復(fù)功能，與細(xì)胞膜上的特異性靶細(xì)胞受體結(jié)合后功能類似于生長激素，具有促進(jìn)生長發(fā)育的作用，也可上調(diào)人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞早期成骨基因的表達(dá)；骨折愈合過程中代表性特征為局部新血管的形成[18]，反映為VEGF含量的升高，治療后患者血清BMP-2、IGF-1、IGF-2、VEGF含量明顯高于治療前，說明自擬接骨續(xù)筋膏外敷結(jié)合小夾板固定對促進(jìn)患者骨折愈合以及調(diào)節(jié)骨代謝具有較好的療效。

綜上所述，接骨續(xù)筋膏外敷結(jié)合小夾板固定對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者療效較好，可有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)骨折愈合和骨痂形成。