周宇 卞恒杰 周海洋 任國(guó)飛 王?！?/p>

目前非創(chuàng)傷因素造成的股骨頭壞死的案例逐年增加，這些因素主要包括飲食的變化(常年嗜酒)、止痛藥、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素的濫用等[1]。臨床上對(duì)于早中期股骨頭壞死患者的治療，保守治療多無(wú)法取得滿意的療效[2]，患者也往往無(wú)法完全配合治療。隨著髖部疼痛以及行走困難逐漸加劇，壞死程度加深，最終不可避免地關(guān)節(jié)置換，特別是對(duì)于中青年患者，髖關(guān)節(jié)置換后發(fā)生假體感染、松動(dòng)、脫位、磨損的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]，患者往往難以接受。如何恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常的功能及防止股骨頭的進(jìn)一步塌陷是治療股骨頭壞死的關(guān)鍵，本院使用股外側(cè)肌蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植治療早中期股骨頭壞死(ARCO分期ⅡB期～ⅢB期)取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選取2014年6月至2018年6月本院股骨頭壞死病人共24人27髖。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合2012年版成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)[4]。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

1)術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查及體征明確診斷為股骨頭壞死ARCOⅡB-ⅢB期的；2)年齡處于20～55歲；3)髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙出現(xiàn)至手術(shù)時(shí)間小于1 a的；4)患側(cè)髖部無(wú)重大外傷史，無(wú)下肢膝、踝關(guān)節(jié)損傷的；5)無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，能耐受手術(shù)治療的。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，股骨頭壞死ARCOⅢB期以上且病程大于1 a的；2)身體狀況較差，或髖關(guān)節(jié)功能障礙明顯的；3)類風(fēng)濕系列疾病需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的；4)股骨頭軟骨面破裂或髖臼側(cè)多發(fā)囊變及硬化，出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的。

1.5 方法

1.5.1手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒后取患側(cè)髂前上棘向后切口，長(zhǎng)約2.5 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜及骨膜，保留內(nèi)板，用骨刀掀開(kāi)骨皮質(zhì)刮匙取松質(zhì)骨備植骨。皮質(zhì)骨復(fù)位后縫合骨膜及逐層組織。取患髖前外側(cè)改良S-P入路長(zhǎng)約12 cm，沿闊肌膜張肌及縫匠肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)及旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支，骨瓣的切取方法：于股骨大粗隆部股外側(cè)肌前1/3處，保留股外側(cè)肌在股外側(cè)肌嵴的起點(diǎn)，骨刀切下約2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm大小骨塊備用，適當(dāng)分離股外側(cè)肌前束和外側(cè)束，沿頭頸交接部前方鈍性剝離，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，予頭頸交界處開(kāi)窗，骨槽大小與骨瓣大小相匹配，直視下徹底清理死骨，使用自體髂骨及異體松質(zhì)骨于股骨頭內(nèi)軟骨下及負(fù)重外側(cè)柱區(qū)打壓植骨，至股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨填充原壞死區(qū)后，咬骨鉗將骨瓣周圍皮質(zhì)適當(dāng)修整，咬除尖銳的皮質(zhì)，將骨瓣旋轉(zhuǎn)約20°打壓植入于外側(cè)柱，并使用4.0 mm空心釘固定，取骨處植入同種異體骨填充，傷口內(nèi)反復(fù)沖洗，置引流管，逐層縫合，無(wú)菌紗布包扎，見(jiàn)圖1。

圖1 骨瓣選取及植骨示意圖

1.5.2手術(shù)前后處理及療效評(píng)價(jià) 術(shù)前患者檢查包括骨盆的前后位、蛙狀位X光及髖關(guān)節(jié)CT和MRI掃描，使用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表及VAS疼痛量表評(píng)價(jià)患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后常規(guī)患肢皮牽引1.0～1.5個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)于床上做關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，每3、6、12個(gè)月復(fù)查骨盆正位及雙髖關(guān)節(jié)蛙狀位X線，依據(jù)術(shù)后X線片所示股骨頭內(nèi)成骨情況決定是否負(fù)重，關(guān)節(jié)內(nèi)成骨后每年復(fù)查一次X線片。建議患者在平時(shí)飲食中，禁用白酒、葡萄酒，糖皮質(zhì)激素的口服應(yīng)減少甚至停止。術(shù)后隨訪時(shí)間不少于24個(gè)月，使用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表及疼痛VAS量表評(píng)價(jià)患者術(shù)后18個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組患者共24例27髖，年齡為20～50歲，平均(37.28±7.14)歲。其中股骨頭壞死ARCOⅡB期5髖，ARCOⅡC期7髖，ARCOⅢA期8髖，ARCOⅢB期7髖；男18髖，女9髖。誘發(fā)因素中酒精性12髖，激素性10髖，特發(fā)性5髖。

2.2 隨訪結(jié)果

手術(shù)患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均為(24.65±3.17)個(gè)月(13～35個(gè)月)，術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為(70.64±1.93)分，其中優(yōu)2髖，良11髖，中9髖，差5髖，優(yōu)良率為48.12%；術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為(92.05±0.55)分，其中優(yōu)9髖，良15髖，中2髖，差1髖，優(yōu)良率為88.89%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分分別為(4.89±0.15)分和(1.18±0.27)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。典型病例影像資料見(jiàn)圖2。

表1 術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及VAS評(píng)分對(duì)比

圖2 患者，男，39歲，“雙髖疼痛活動(dòng)不利半年”入院，診斷為“雙側(cè)股骨頭壞死(ARCOⅡC期)”

3 討論

股骨頭壞死在中青年人的發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)，目前臨床上治療早中期股骨頭壞死的方式很多，包括減輕負(fù)重、髓芯減壓植骨、截骨術(shù)、帶血管蒂和不帶血管蒂骨瓣移植以及股骨頭置換等[5]。股骨頭壞死一旦發(fā)生，骨的壞死和修復(fù)是同時(shí)進(jìn)行的[6]，修復(fù)反應(yīng)是一個(gè)血管重建的過(guò)程，從壞死區(qū)域的正常血液供應(yīng)單向延伸到所涉及區(qū)域的核心。然而，大多數(shù)患者的修復(fù)能力有限，只能形成肉芽組織和壞死區(qū)周圍的硬化區(qū)，結(jié)果是反而破壞了股骨頭骨小梁和軟骨下骨的骨組織，導(dǎo)致壞死區(qū)的應(yīng)力下降和相關(guān)區(qū)域的應(yīng)力集中。當(dāng)應(yīng)力作用于病理組織時(shí)，則易導(dǎo)致股骨頭骨小梁骨折。因此，股骨頭壞死的臨床治療面臨血供的恢復(fù)，骨小梁的重建以及髓芯減壓等多個(gè)問(wèn)題[7]。因關(guān)節(jié)假體的壽命有限，在中青年人中不可避免地存在較大的假體翻修可能。旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)能夠阻止股骨頭塌陷區(qū)的進(jìn)一步受壓損傷，但Yasunaga等[8]對(duì)行旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)后的股骨頭進(jìn)行組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死區(qū)無(wú)成骨修復(fù)，其余負(fù)重區(qū)后期也出現(xiàn)不同程度的塌陷。結(jié)果表明：旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)并不能阻止股骨頭壞死塌陷的繼續(xù)發(fā)生，特別是對(duì)于非外傷因素造成的股骨頭壞死，截骨術(shù)的長(zhǎng)期療效并不樂(lè)觀。髓芯減壓術(shù)是利用對(duì)股骨頭內(nèi)的死骨進(jìn)行清除后加壓植骨，達(dá)到阻止壞死擴(kuò)大及核心區(qū)穩(wěn)定支撐的作用，目前臨床上多聯(lián)合腓骨棒或鈦棒進(jìn)行支撐，其創(chuàng)傷小，不破壞股骨頭部的血供，早期療效好，臨床中較常使用。但對(duì)于骨破壞嚴(yán)重的股骨頭，植骨加壓后，骨破壞現(xiàn)象仍然嚴(yán)重，Gonzalez等[9]認(rèn)為從生物力學(xué)因素上講，單純髓芯減壓植骨術(shù)并不能有效預(yù)防或減輕股骨頭塌陷，甚至?xí)又毓晒穷^的塌陷。所以，帶蒂骨瓣移植在早中期股骨頭壞死的臨床治療中逐漸受到重視，一方面通過(guò)股骨頭髓芯的減壓植骨，更多的是重建股骨頭部的血運(yùn)，帶蒂骨瓣移植可以起到新骨再生、骨小梁重建的作用，恢復(fù)股骨頭的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)[10-12]。

帶蒂骨瓣的選擇有很多，包括股方肌蒂骨瓣、闊筋膜張肌及縫匠肌蒂骨瓣，在臨床使用帶血管蒂骨瓣的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子骨瓣的供血更可靠，可提供的骨瓣更多，同時(shí)移植更加便捷，在骨瓣融和時(shí)間及骨折愈合時(shí)間上，大轉(zhuǎn)子骨瓣要短于股方肌骨瓣[13]。對(duì)于術(shù)中是否需要解剖分離旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支，股外側(cè)肌血供主要由旋股外側(cè)肌降支供應(yīng)，而旋股外側(cè)肌橫支的供血范圍包括大轉(zhuǎn)子下部、股骨上端前外側(cè)10 cm×5 cm面積的骨膜，與其他骨瓣相比，骨外側(cè)肌骨瓣移植過(guò)程中，骨瓣轉(zhuǎn)位角度較小(約20°)，血管蒂無(wú)打折、扭曲現(xiàn)象，同時(shí)修整骨瓣與骨槽大小向匹配，在二者緊壓結(jié)合的同時(shí)，使用空心釘垂直加壓，增強(qiáng)骨瓣移植后的穩(wěn)定性。所以，在取骨前分離并保護(hù)旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支，能夠確保骨瓣移植后血供不受損傷，對(duì)于動(dòng)脈分離困難、手術(shù)時(shí)間要求較高的，注意避免損傷股骨粗隆下10 cm左右平面的旋股外血管束組織即可。術(shù)中應(yīng)注意完全清除壞死組織和囊腔，直至觀察到硬化區(qū)和新鮮出血。這種處理不僅減少了股骨頭的壓縮，而且減少壞死區(qū)周圍的應(yīng)力集中，另外可以去除炎性因素，減少了炎癥對(duì)移植后血管和新生骨組織的進(jìn)一步的破壞。松質(zhì)骨的移植對(duì)骨形成進(jìn)行了極強(qiáng)的誘導(dǎo)[14]，為了防止股骨頭塌陷，游離的骨瓣需要靠近后側(cè)壁，以維持股骨頭的平衡和血供，在修復(fù)階段提供一定的機(jī)械支撐。移植結(jié)束后需要注意對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的修整以及對(duì)股骨頭位置進(jìn)行微調(diào)，為股骨頭的修復(fù)提供良好的條件[15-17]。然而，本研究有3例股骨頭塌陷現(xiàn)象，除了考慮與患者早期負(fù)重有關(guān)外，與腓骨棒及鈦棒移植相比，打壓的松質(zhì)骨不具有良好的彈性模量，術(shù)后早期無(wú)法立即提供良好的股骨頭軟骨下機(jī)械支撐，所以有股骨頭進(jìn)一步塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。竇亞棟等[7]通過(guò)對(duì)帶蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣修復(fù)術(shù)后的股骨頭進(jìn)行生物力學(xué)研究和有限元分析，發(fā)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子骨瓣再造的股骨頭其抗壓強(qiáng)度接近正常值，能夠?yàn)楣晒穷^的重建和愈合提供保障。同時(shí)，隨之愈合時(shí)間的延長(zhǎng)，骨瓣與股骨頭之間得到了良好的塑形和改造。

由于股骨壞死發(fā)病的隱匿性，早期往往得不到特別的重視，等到癥狀明顯時(shí)，股骨頭塌陷面積較大，軟骨受到破壞，錯(cuò)過(guò)了保髖治療的最佳有效時(shí)期。帶血管蒂移植思路的臨床實(shí)施提高了早期的單純髓芯減壓支撐治療股骨頭壞死的有效率。梁保黨等[18]使用帶大轉(zhuǎn)子蒂骨瓣移植治療股骨頭壞死取得滿意療效，特別是通過(guò)生物力學(xué)分析對(duì)帶蒂骨瓣移植中遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了肯定。任何能夠改善股骨頭壞死塌陷并延遲大約10 a左右的關(guān)節(jié)置換手術(shù)都是值得考慮和選擇的[19]。