張飛躍，任 芳,李彩瑜，馬源蔚

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是由各種原因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜、中膜撕裂，血液經(jīng)裂口進入其中，形成血管囊樣變性及夾層血腫的一種威脅生命健康的危重癥心血管疾病。總?cè)巳篈D發(fā)病率約為(4～6)/10萬，女性約占25%[1]。妊娠期發(fā)生急性AD的發(fā)病率更低，約為0.4/10萬[2-3]，但死亡率極高，約21%患者于院外死亡[4]。自首發(fā)疼痛癥狀出現(xiàn)開始，死亡率每小時增加1%～3%，24h死亡率為20%～30%，1周死亡率70%，2周死亡率高達80%[1]。本文通過回顧分析11例妊娠合并急性AD患者的臨床資料，旨在為臨床救治提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月至2020年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的11例妊娠合并急性主動脈夾層患者的臨床資料。年齡24～43歲；發(fā)病孕周24+3～38+1周；7例患者合并高血壓或妊娠期高血壓疾病，1例合并糖尿病及抗磷脂綜合征，2例合并馬凡氏綜合征，1例無基礎(chǔ)疾病。首發(fā)癥狀：多為胸背部疼痛，部分患者有上腹部、劍突下疼痛。見表1。

表1 患者的一般臨床資料

1.2 診斷 依據(jù)中國主動脈夾層診治的專家共識[5]，影像診斷采用CTA/MRI、經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)或經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)；輔助實驗室檢查：血D-二聚體。

1.3 分型 目前國內(nèi)外關(guān)于急性AD的分型[5]：(1)1970年Daily提出的Stanford分型，A型：凡夾層累及升主動脈者；B型：夾層從左鎖骨下動脈開口遠端開始累及胸降主動脈及其遠端者。(2)1965年提出的DeBakey分型；(3)我國學(xué)者在Stanford分型基礎(chǔ)上提出更加細致、更具實用性的孫氏分型。本文11例患者均采用國際通用的Stanford分型。

1.4 治療 患者入院后啟動綠色通道，由產(chǎn)科、新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、心外科、血管外科、介入科、手術(shù)部、麻醉科、體外循環(huán)部、輸血科組成MDT應(yīng)急團隊，為患者制定個性化治療方案。

1.4.1 一般治療 低流量吸氧，監(jiān)測胎心、胎動變化，鎮(zhèn)痛，控制心率，維持血壓，監(jiān)測心功能，預(yù)防心衰等。

1.4.2 終止妊娠與血管手術(shù)的時機與方式 堅持孕產(chǎn)婦安全第一的原則，積極救治新生兒。依據(jù)患者基本情況、孕周、胎兒情況及患者意愿，個性化制定血管手術(shù)與終止妊娠的時機及方式。

2 結(jié) 果

11例患者中，病例1～10均接受手術(shù)治療，其中病例1～7行剖宮產(chǎn)術(shù)同時行血管手術(shù)(病例1、2同時行子宮切除術(shù))；病例8、9、10行心臟手術(shù)后繼續(xù)妊娠，因胎兒死亡行引產(chǎn)或剖宮取胎術(shù)。病例11入院后未手術(shù)即死亡，病例7剖宮產(chǎn)術(shù)后在心臟手術(shù)準備過程中因室顫死亡，其余9例孕婦均存活。病例8、9、10胎死宮內(nèi)(孕周24+3～32周)，其余7例新生兒均存活且預(yù)后良好(孕周30+3～38+1周)。見表2。

表2 母嬰結(jié)局

3 討 論

急性AD患者多因夾層破口位置、范圍、程度、血流動力學(xué)改變及合并基礎(chǔ)疾病的差異，而發(fā)生不同的并發(fā)癥，如主動脈破裂、心包填塞、心梗、卒中、重要臟器缺血或出血等[1]。目前關(guān)于急性AD的流行病學(xué)資料較少，部分患者存在漏診及院前死亡，因此準確的發(fā)病率尚無法確定。依據(jù)現(xiàn)有文獻報道，急性AD總發(fā)病率約為(4～6)/10萬，其中女性約占25%[1]。妊娠合并急性AD的發(fā)病率更低，國內(nèi)外報道約為0.4/10萬[2-3]。

3.1 急性AD的病因 急性AD的病因尚未明確，目前認為主動脈形態(tài)異常以及血流動力學(xué)異常是夾層破裂發(fā)生和疾病進展的主要因素。常見高危因素：高血壓、主動脈發(fā)育異常及病變、外傷、遺傳性結(jié)締組織病(如Manfan綜合征等)等。妊娠狀態(tài)是主動脈夾層發(fā)生的獨立危險因素。小于40歲的急性AD女性患者中，約50%是妊娠期或產(chǎn)后，其可能發(fā)病原因：妊娠期高雌孕激素水平，抑制主動脈管壁內(nèi)膠原蛋白和彈力纖維的沉積，非膠原蛋白成分沉積增多，導(dǎo)致血管壁彈性降低，脆性增加。同時妊娠期血容量及心臟每搏輸出量均明顯增加，尤其是妊娠中晚期，總循環(huán)容量增加30%～45%，心臟每搏輸出量增加約30%～50%[6]，導(dǎo)致大血管容量負荷及血流對血管壁機械性損傷增加，主動脈夾層發(fā)生的風(fēng)險大大增加。

3.2 急性AD的癥狀及臨床表現(xiàn) 妊娠合并急性AD發(fā)病急、死亡率高，早期識別尤為重要。疼痛是急性AD患者發(fā)病最常見的癥狀[1]。我國一項針對1812例急性AD患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)，70.3%的患者首發(fā)癥狀均為疼痛，Stanford A疼痛發(fā)生率為89.4%，其中前胸痛76.3%，背痛66.8%，遷移痛12.3%；Stanford B型疼痛發(fā)生率為66.8%，14.2%為腹痛。除疼痛外，當(dāng)合并心臟并發(fā)癥或其他臟器灌注不足時可出現(xiàn)胸悶、心慌、呼吸困難、頭暈、腹痛、下肢痛、癱瘓、腎衰、急腹癥等癥狀。本研究中11例患者均出現(xiàn)疼痛癥狀，其中病例4、7、8同時出現(xiàn)上腹疼痛，病例5同時出現(xiàn)胸悶及視物模糊癥狀。

3.3 妊娠合并急性AD的診斷 (1)影像學(xué)檢查：主要包括經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)、磁共振成象MRI、計算機斷層掃描血管成形(CTA)等。對于妊娠合并急性AD患者，應(yīng)同時考慮影像學(xué)檢查對胎兒可能造成的影響。目前，術(shù)前推薦CTA/MRI作為金標準，本研究均采用CTA進行診斷及全血管評估。(2)實驗室檢查：2014年歐洲心臟病學(xué)會[7]指出血漿D-二聚體升高(正常值≤0.5mg/L)對急性AD的診斷有較高的敏感性，D-二聚體升高濃度與夾層波及范圍正相關(guān)[8]，但特異性稍差，而D-二聚體陰性在急性AD的排除診斷中有較高的價值。本研究中11例患者均有D-二聚體升高(0.54～7.01mg/L)，但妊娠期女性血漿D-二聚體多高于正常值，早孕組約為0.58～8.28mg/L，中晚孕組約為0.47～11.52mg/L[9]，因此血漿D-二聚體檢測對妊娠合并急性AD的診斷和排除診斷價值不大。

3.4 妊娠合并急性AD的治療及母嬰結(jié)局 中國主動脈夾層診治的專家共識建議，妊娠合并急性AD患者綜合評估血管情況后依據(jù)患者孕周及個人要求制定不同的治療方案：(1)妊娠≥32周者，胎兒發(fā)育相對良好，可考慮行剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時行心血管手術(shù)。(2)妊娠<28周者，可在孕婦情況允許的情況下行心臟手術(shù)后繼續(xù)妊娠；(3)妊娠28～32周者，應(yīng)綜合評估母嬰情況及患者意愿，在保證孕婦安全的基礎(chǔ)上選擇合適的時機終止妊娠。本研究接受手術(shù)的10例患者中：病例9、10(孕周分別為30周、29周)先行血管手術(shù)，均胎死宮內(nèi)，孕婦存活；病例8孕27+3周先行血管手術(shù)，胎死宮內(nèi)，孕婦預(yù)后良好；病例2、7(孕周分別為29+5周、30+3周)先行剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒均存活且預(yù)后良好；病例7術(shù)中死亡；病例2預(yù)后良好；其余6例患者孕周均>32周，先行剖宮產(chǎn)手術(shù)，孕婦及胎兒均預(yù)后良好。因此參考該建議制定的治療方案是可行的。

對于計劃繼續(xù)妊娠且實施開胸血管置換手術(shù)的患者，術(shù)中建立體外循環(huán)及停止循環(huán)、低溫(21℃～25℃)腦保護[4]是手術(shù)的標準選擇。但是低體溫及復(fù)蘇過程均會增加胎兒應(yīng)激反應(yīng)，體外循環(huán)可能引起凝血異常、血管活性藥物物質(zhì)釋放及全身炎癥反應(yīng)[8]，同時無搏動性血流可能影響胎盤的血供，極易誘發(fā)子宮收縮、增加循環(huán)阻力以及胎兒缺氧，最終導(dǎo)致早產(chǎn)或胎兒死亡。本研究中病例9于孕29周在外院行開胸升主動脈置換手術(shù)，術(shù)中建立體外循環(huán)及停止循環(huán)，采用21℃～25℃低體溫腦保護，孕產(chǎn)婦預(yù)后良好，但10天后因胎死宮內(nèi)行剖宮取胎術(shù)(胎兒死亡時間不詳)。北京安貞醫(yī)院報道的2例分別為妊娠17周和24周的急性AD患者，手術(shù)過程體外循環(huán)溫度為35.9℃～36.7℃，母兒均結(jié)局良好。此外，<28孕周胎兒對缺氧等不利因素的耐受性也是能否繼續(xù)妊娠成功的關(guān)鍵。因此，對于行血管置換的患者，術(shù)中體外循環(huán)溫度及復(fù)蘇過程是決定能否繼續(xù)妊娠成功的主要因素。

妊娠合并急性AD患者剖宮產(chǎn)術(shù)后行血管手術(shù)過程中體外循環(huán)完全肝素化，術(shù)后抗凝/抗血小板藥物應(yīng)用均使術(shù)后出血風(fēng)險大大增加。文獻報道,剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔填塞紗布或?qū)m腔Bakri球囊壓迫，術(shù)后24h取出，可有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，但須警惕宮腔感染。本研究中病例1、2剖宮產(chǎn)同時切除子宮，病例3～6剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔填塞紗布，24h后取出，6例患者均無感染及出血并發(fā)癥預(yù)后良好；因此保留子宮同時宮腔填塞的方法是安全可靠的，子宮切除雖然能降低產(chǎn)后出血及生殖道感染的幾率，但仍需充分溝通器官切除帶來的相關(guān)影響。

本研究中病例5孕前因急性AD行支架置入術(shù)，孕34+1周在原支架邊緣發(fā)生動脈夾層破裂，經(jīng)積極治療，母嬰預(yù)后良好。國外也有既往患急性AD妊娠成功且母嬰結(jié)局良好的報道[10]。但對于既往患急性AD有生育需求的患者，妊娠的安全性目前沒有足夠的證據(jù)。對于合并AD高危因素且有生育要求的患者，妊娠前需充分評估血管狀態(tài)，充分告知風(fēng)險，嚴格控制基礎(chǔ)病，圍保檢查及分娩均應(yīng)選擇有診治經(jīng)驗的綜合性醫(yī)院。綜上所述，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，多學(xué)科協(xié)作的治療、心臟手術(shù)的時機與妊娠終止時機選擇，決定了妊娠合并急性AD母嬰的生存結(jié)局，因此需制定符合我國國情的妊娠合并急性AD診療規(guī)范，為臨床診治提供依據(jù)。