王耀正

（河南省中醫(yī)院介入科，河南 鄭州）

0 引言

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosstemin shunt,TIPS)在門脈高壓、消化道出血以及頑固行腹水的有著重要作用，其對出血控制率為90%-100%[1]，但是TIPS 技術(shù)風(fēng)險高，難度大。近些年隨著覆膜支架的應(yīng)用對于肝外穿刺出血的風(fēng)險有所降低，但是TIPS 技術(shù)中難度較大，易引發(fā)的短期并發(fā)癥的仍是肝內(nèi)門脈穿刺[2]，在術(shù)前對門脈穿刺評估中單純橫軸位CT 不能很好地反映出肝靜脈和門脈的解剖空間位置關(guān)系。隨著CT 后處理技術(shù)的不斷發(fā)展，多平面重建技術(shù)能夠從各個切面反映肝靜脈和門靜脈的位置關(guān)系，從而更好地指導(dǎo)術(shù)中的穿刺。本研究通過對多平面重建技術(shù)引導(dǎo)肝內(nèi)門脈穿刺與其他引導(dǎo)方式的比較，評估多平面重建技術(shù)應(yīng)用在TIPS 中對提高門脈穿刺成功率的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016 年11 月至2018 年8 月58 例在本院進(jìn)行TIPS治療的患者資料,男33例,女25例,年齡34-70歲,平均52 歲,臨床確診為肝硬化門脈高壓患者,術(shù)前肝功能Child-Pugh 7-11 分，肝功能Child-Pugh 分級:B 級45 例,C級13 例。根據(jù)術(shù)前病人情況，對于病情平穩(wěn)，出血不重的患者，采集詳細(xì)影像資料，采取術(shù)前多平面重建評估指導(dǎo)穿刺組即為A 組，病情較重者，根據(jù)腹水情況選擇不同門脈穿刺引導(dǎo)方式，無腹水者首選經(jīng)皮肝穿門脈內(nèi)直接引導(dǎo)穿刺門靜脈，即為B 組；有腹水者首選進(jìn)行腸系膜上動脈造影，門靜脈間接顯影明確位置后，引導(dǎo)穿刺門靜脈，即為C 組。

1.2 方法

A組患者21 例：所有患者均進(jìn)行增強薄層掃描。后處理工作站使用后處理軟件進(jìn)行 CT 多層面重組。經(jīng)典的TIPS 途徑是從肝右靜脈和門脈分叉處建立分流道，門脈分叉部為下點，記作B 點，在肝右靜脈開口處1cm 內(nèi)為上點，記作A 點，在肝右靜脈層面橫軸位，過A 點做斜切面，使該切面通過門脈分叉部B 點，該斜切線與中心矢狀面夾角即RUPS100 術(shù)中旋轉(zhuǎn)角度，記為α，在該角度斜切面的重建圖像上AB 連線與下腔靜脈中心線的夾角即為RUPS100 穿刺針預(yù)塑形角度，記為β，穿刺門靜脈時根據(jù)其測量角度β 預(yù)塑性金屬導(dǎo)向器，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入肝右靜脈內(nèi)，旋轉(zhuǎn)金屬導(dǎo)向器與中心矢狀面成角度α，固定金屬導(dǎo)向器以該角度進(jìn)行門靜脈穿刺。

B 組患者18 例：先在超聲引導(dǎo)或盲穿下進(jìn)行經(jīng)皮肝穿門脈，穿刺成功后在門脈放置導(dǎo)管標(biāo)識，在標(biāo)識引導(dǎo)下經(jīng)肝右靜脈進(jìn)行肝內(nèi)門脈穿刺。

C 組患者19 例：經(jīng)股動脈插管，行門靜脈間接造影，導(dǎo)管置于腸系膜上動脈或脾動脈，然后在門靜脈顯影的圖像引導(dǎo)下經(jīng)肝右靜脈進(jìn)行肝內(nèi)門脈穿刺。

1.3 手術(shù)過程

TIPS 手術(shù)操作流程：所有術(shù)式均按標(biāo)準(zhǔn)TIPS 術(shù)式及步驟操作[3]：仰臥于DSA 床上，2%利多卡因局麻下，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)，置入rups100 10F 引導(dǎo)鞘，頭端至于下腔靜脈合適位置，利用rups100 其大角彎頭在下腔靜脈壁右側(cè)上下滑動，待進(jìn)入肝右靜脈后復(fù)查造影，明確肝右靜脈，再根據(jù)不同的引導(dǎo)方案進(jìn)行門脈穿刺術(shù)，穿刺成功明確門脈后再行球囊擴展分流到及支架植入術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。單因素方差分析用于比較A、B和C組的肝內(nèi)門脈穿刺次數(shù)和手術(shù)時間用(±s)表示，t 檢驗；χ2檢驗用于比較每組成功率，用（%）表示，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義用P＜0.05 表示。

2 結(jié)果

58 例患者均成功建立分流道，穿刺針數(shù)情況：A組門脈穿刺針數(shù)為1-11 針（3.1±2.8），B組直接引導(dǎo)門脈穿刺針數(shù)為1-11 針（3.3±3.4），C組間接引導(dǎo)門脈穿刺針數(shù)為1－9 針（3.9±3.5），各組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。以肝內(nèi)門靜脈穿刺針數(shù)≤3 針為成功，分別計算三組3 針內(nèi)穿刺成功率，A組63.3%，B組65.7%，C組66.4%，A、B、C 三組比較，C 組成功率略高于A、B 組，且無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

將從穿刺開始至門脈穿刺成功為門脈穿刺成功用時，A 組與B 組、C 組相比，時間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，表2。

表1 A、B 兩組患者穿刺針數(shù)與時間比較（±s）

表1 A、B 兩組患者穿刺針數(shù)與時間比較（±s）

組別 平均針數(shù) 手術(shù)時間（min）A 3.1±2.8 15.2±9.2 B 3.3±3.4 34.5±12.6 t 0.571 2.326 P 0.623 0.382

表2 A、C 兩組患者穿刺針數(shù)與時間比較（±s）

表2 A、C 兩組患者穿刺針數(shù)與時間比較（±s）

組別 平均針數(shù) 手術(shù)時間（min）A 3.1±2.8 15.2±9.2 C 3.9±3.5 30.2±11.7 t 0.712 3.125 P 0.701 0.282

3 討論

本研究根據(jù)CT 多平面重建的基礎(chǔ)上，模擬TIPS 門脈穿刺路徑，從而更好地引導(dǎo)肝內(nèi)門脈穿刺，成功率與直接引導(dǎo)門靜脈穿刺相當(dāng)，高于間接門脈穿刺，且避免了直接門脈穿刺引導(dǎo)和間接門脈穿刺引導(dǎo)帶來的一系列并發(fā)癥及其弊端[4,5]，雖然一定程度上也是盲穿，有一定的誤差存在，但是多平面重建技術(shù)在穿刺前對肝靜脈及門脈位置關(guān)系做更直觀的評估，以定量的方式，更直接顯示肝靜脈與門靜脈之間的解剖位置關(guān)系，并且預(yù)測門靜脈穿刺點是否在肝實質(zhì)內(nèi)，一定程度上減少穿刺到肝外的風(fēng)險，在術(shù)前多平面重建技術(shù)下，預(yù)穿刺切面測量的穿刺方向及旋轉(zhuǎn)角度，使術(shù)者在穿刺門脈時更能夠較準(zhǔn)確地預(yù)判門脈靶點穿刺位置，從而更好地完成手術(shù)，而且在模擬穿刺過程中可以通過多平面重建技術(shù)對模擬穿刺道長度的測量，支架的長度選擇、是否覆膜也有參考作用[6,7]。

大多數(shù)通過多平面重組技術(shù)評估的患者手術(shù)時間較短，一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，該方法也有一定局限性，如急診患者，術(shù)前由于情況比較危急，不能進(jìn)行增強掃描的患者，往往無法應(yīng)用多平面重建技術(shù)評估，并且由于不是術(shù)中實時顯影，可存在一些變化，影響手術(shù)操作者對門靜脈位置的判斷，包括手術(shù)操作者的經(jīng)驗也會對成功率有一定影響[8]。各種引導(dǎo)穿刺門靜脈的方法各有優(yōu)缺點，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實際情況和設(shè)備狀況來選擇合適的引導(dǎo)門靜脈分支穿刺的方式。隨著研究深入，輔助成像技術(shù)提高，以及手術(shù)操作者經(jīng)驗的積累，門靜脈穿刺引導(dǎo)方式會更多，成功率也會越來越高。