裴明明 趙志宏 李玲 于眉 王穎超 亢秀紅

【關(guān)鍵詞】帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛;分段逐級祛瘀法;推拿

人口老齡化是當代社會面臨的問題，老年人由于身體器官功能下降、免疫力衰退等原因會隨之引發(fā)很多種疾病。帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是其中高發(fā)的一種。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是HZ的一種并發(fā)癥，一般指HZ皮疹愈合后持續(xù)一個月及以上的疼痛。有研究顯示HZ和PHN發(fā)病率均隨年齡增加而逐漸增高，PHN患者十分痛苦，嚴重者會引發(fā)焦慮或抑郁狀態(tài)，甚至有自殺的想法，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。PHN是一種急待解決的公共衛(wèi)生問題。目前針對PHN的治療主要有以下幾種。（1）西醫(yī)藥物治療，常用藥物如普瑞巴林、加巴噴丁等;（2）神經(jīng)介入治療，常見方法有神經(jīng)阻滯術(shù);（3）中醫(yī)藥物治療，常用清肝降火、活血化瘀等方劑;（4）針灸治療，以火針、針灸圍刺、刺絡(luò)放血治療為主;（5）臭氧治療;（6）紅外線治療。以上治療方法療效不穩(wěn)定，往往達不到滿意的臨床效果，并且一些治療后的不良反應(yīng)也需進一步研究。分段逐級祛瘀推拿法，可以緩解炎癥后局部皮下軟組織粘連，幫助受損處皮下組織液循環(huán)，從而減輕局部張力和炎癥因子對痛覺感受器的刺激，進而緩解PHN。并且作為外治法，分段逐級祛瘀法還具有安全、方便、有效、快捷的治療優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2018年1月至2019年12月就診的PHN患者共60例作為研究對象。隨機分為對照組30例和觀察組30例。對照組中男性13例，女性17例，年齡31～82（64.36±14.33）歲，病程1～11（4.03±2.33）個月，皰疹發(fā)生部位頭面部6例，身體軀干部17例，四肢部7例。觀察組中男性14例，女性16例，年齡28～87（63.43±15.38）歲，病程1～12（3.85±2.26）個月;皰疹發(fā)生部位頭面部4例，身體軀干部20例，四肢部6例。兩組患者性別、年齡、病程、皰疹分布部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標準：（1）與《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[1]中的診斷標準相符的患者;（2）患者無其他嚴重疾病;（3）能夠與醫(yī)生正常交流的患者;（4）簽署知情同意書的患者。排除標準：（1）皰疹未完全吸收的患者;（2）具有嚴重心臟、腎臟、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者;（3）妊娠期婦女。

1.2 方法

對照組給予患者普瑞巴林（重慶賽維藥業(yè)有限公司，國藥準字H20130066，規(guī)格75 mg×10粒/盒）口服治療。起始劑量為75 mg，每日2次。根據(jù)患者對普瑞巴林的應(yīng)答和耐受性，針對不同的患者可適當調(diào)整用量。連續(xù)用藥4周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用分段祛瘀推拿法，具體操作為：（1）PHN分布于身體軀干部患者，患者側(cè)臥位，充分暴露患處皮膚，醫(yī)者觀察患者病變處皮膚，一般呈現(xiàn)為從前正中線到后正中線的一條帶狀。把帶狀病變區(qū)域平均分成手掌大小若干塊，醫(yī)者手消毒后，由前正中線患處皮膚開始，按壓第一塊患處皮膚，按壓力度為患者能夠承受范圍內(nèi)上限，按壓時要沿著肌纖維走形路線（身體軀干兩側(cè)部肌纖維走形路線大致為橫向）向前正中線用力，按壓約5秒鐘，如此一塊皮膚接一塊皮膚逐漸按壓，按壓到帶狀病變皮膚中間時，轉(zhuǎn)到后正中線開始如此按壓，按壓時要沿著肌纖維走形路線向后正中線用力，直到按壓治療覆蓋整個病變皮膚，如此反復(fù)治療2～3次;（2）PHN分布于頭面部和四支部的患者，治療同此理，沿著病變皮膚處肌纖維的走行方向按壓，按壓時要有向健康處皮膚的傾斜力，由外到內(nèi)，分段逐級按壓。每次治療重復(fù)2～3次。患者每周3次分段祛瘀法推拿治療，連續(xù)治療4周。

1.3 評價指標

比較兩組患者臨床療效、疼痛程度、疼痛面積的情況。（1）臨床療效評價，痊愈為疼痛消失，VAS（視覺模擬量）表評分降低90%以上;顯效為疼痛明顯減輕，VAS得分降低70%～90%;有效為疼痛緩解，VAS得分降低30%～70%;無效為疼痛未緩解或反而加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）疼痛程度評分：疼痛程度評分采用VAS評分，取一張寫有由1到10的卡片，數(shù)字越大代表疼痛程度越重，由患者選擇自己疼痛相應(yīng)程度的數(shù)字，記錄下來便是患者的疼痛程度。（3）疼痛面積評分：取一張透明塑料軟板，于軟板表面用縱橫直線分割出1 cm×1 cm的方格，方格覆蓋整個軟板。測量患者皮膚疼痛面積時，塑料軟板按皮膚走形貼于患者皮膚表面，然后用可擦拭彩筆于透明塑料板表面沿疼痛部邊緣畫出大致圖像，于圖像中數(shù)出方格的個數(shù)（當圖像內(nèi)出現(xiàn)部分方格時，超過方格1半按1個方格算，未超過方格1半按0個方格算），數(shù)出的數(shù)字便是疼痛面積評分。數(shù)字越大代表的疼痛面積越大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件完成所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析。計量數(shù)據(jù)以（x—±s）表示，應(yīng)用t檢驗處理;計數(shù)數(shù)據(jù)應(yīng)用百分比表示，應(yīng)用χ2檢驗處理，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后總有效率比較

兩組總有效率結(jié)果比較觀察組為93.33%，高于對照組的76.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.727，P=0.003）。

2.2 兩組患者治療前后疼痛程度和疼痛面積的評分比較

治療前后兩組的視覺模擬評分法（VAS）和疼痛面積評分均明顯降低，觀察組的降低程度更大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

HZ是水痘—帶狀皰疹病毒侵入人體引起感染的一種疾病，初次感染可表現(xiàn)為水痘或者隱形感染，病毒可在脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏，當身體免疫功能下降時，潛伏的病毒活化并大量復(fù)制，感染神經(jīng)發(fā)生帶狀皰疹[2-5]。所以HZ在老年人中多見，一方面老年人多年的生活大概率接觸過水痘—帶狀皰疹病毒進而可能造成隱形感染，另一方面老年人免疫功能差，再加上勞累，其他基礎(chǔ)疾病等進一步減低免疫功能，就容易發(fā)病。有研究顯示9%～34%的HZ患者會發(fā)生PHN，60歲及以上的HZ患者PHN的發(fā)生率約65%，70歲及以上的HZ患者PHN的發(fā)生率可高達75%[6-9]?？梢奝HN在老年人中是一種多發(fā)病。

中醫(yī)稱帶狀皰疹為“蛇串瘡”“纏腰火丹”等，主要病因分為外感和內(nèi)傷兩類。外感病因主要為風火之邪，趁虛入絡(luò)，蘊于肌表，久而成毒，發(fā)于肌膚;內(nèi)傷病因主要為情志內(nèi)郁，郁而化火，加之臟腑虛弱，里病及表，外發(fā)于肌膚。后火毒漸消，經(jīng)絡(luò)損傷，氣血淤滯不通，不通則痛，發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

本研究抓住PHN毒火傷絡(luò)，氣血瘀滯不暢，不通則痛，且面積廣大的特點，應(yīng)用分段逐級祛瘀的推拿手法，該手法以按壓法為主可適當夾雜捻揉法，由于經(jīng)絡(luò)損傷后瘀滯嚴重，直接按壓祛瘀阻力大，需要分段逐級治療，由外向內(nèi)，分而治之，才能徹底通經(jīng)絡(luò)、祛瘀滯，達到祛瘀通經(jīng)止痛的治療目的?，F(xiàn)代研究顯示[10]，患者感染HZ后，導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷，損傷的周圍神經(jīng)會誘發(fā)炎癥、水腫、乃至壞死，其中釋放的炎癥因子和壞死組織，刺激神經(jīng)感受器，導(dǎo)致疼痛。更有研究認為[11]，皰疹病毒不僅侵犯神經(jīng)，受侵犯神經(jīng)周圍的肌肉組織同樣受到病毒感染，病毒侵犯肌肉組織后，造成肌纖維和肌間隔粘連，導(dǎo)致組織液回流不暢，局部張力增高，同樣刺激神經(jīng)感受器，造成疼痛?；谝陨涎芯?，治療PHN應(yīng)重點考慮緩解病變皮膚的處的瘢痕和粘連，增強病變處皮膚的血液和組織液回流。分段逐級祛瘀法不僅能夠徹底的祛除存留的組織液，從而減輕組織液內(nèi)炎癥因子對神經(jīng)感受器的刺激，同時緩解病變皮膚粘連，減輕局部張力，進一步減對神經(jīng)感受器的刺激。從而有效的緩解疼痛。

綜上所述，分段逐級祛瘀法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床效果明顯，且治療效果往往立竿見影。同時作為外治法，不透過皮膚，無服用藥物的副作用，無透過皮膚治療的繁瑣和感染的可能，其安全、方便、有效、快捷的治療特點值得臨床推廣使用。