戴莉敏 周勝藍(lán) 陳昕晟

(1.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的葡萄糖耐受不良[1]，全球發(fā)病率高達(dá)14.0%。研究[2]顯示，GDM具有慢性進(jìn)展性，高血糖會(huì)增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)心理疾病。有指南[3]指出，GDM患者需要藥物治療時(shí)，優(yōu)先選擇胰島素，且應(yīng)根據(jù)血糖水平提供個(gè)體化胰島素治療方案。胰島素筆注射是目前應(yīng)用最廣泛的注射方法，但由于胰島素筆有針注射在操作時(shí)會(huì)出現(xiàn)痛感，往往導(dǎo)致GDM患者產(chǎn)生恐懼和煩躁等負(fù)面情緒[4]，部分患者會(huì)出現(xiàn)更多心理壓力及精神負(fù)擔(dān)，拒絕胰島素治療，甚至人為減少胰島素注射次數(shù)及劑量。35.26%胰島素治療的GDM患者會(huì)出現(xiàn)延遲注射、注射部位出血、胰島素吸收延遲和皮下組織增生[5]。同時(shí)，胰島素筆注射針頭在操作中具有針刺傷危險(xiǎn)系數(shù)低及發(fā)生頻次高的特點(diǎn)，增加醫(yī)院感染發(fā)生率[6]，而且給患者增加痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，胰島素?zé)o針注射新技術(shù)得到了應(yīng)用。無針注射技術(shù)是指在進(jìn)行藥物注射時(shí)不借助針頭，利用機(jī)械裝置產(chǎn)生的瞬間高壓迫使藥物從無針注射器裝置的微細(xì)孔中擠出，藥物以超細(xì)、高速和直線噴出高壓射流的方式直接以液體針的形式瞬間穿過患者皮膚的表皮細(xì)胞，使藥物像水花一樣均勻分布在皮下。有研究[7]顯示，無針注射器注射胰島素能有效降低血糖，減少患者對(duì)有針注射的恐懼，減小注射針頭對(duì)皮膚的刺激。因其具有安全無痛、杜絕感染和使用方便簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，近年來逐漸被應(yīng)用于糖尿病治療領(lǐng)域[8]。本文旨在探討胰島素?zé)o針注射與胰島素筆注射對(duì)GDM患者療效和安全性的影響，以期為患者胰島素注射方式的選擇提供參考借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2018年2月-2019年8月在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院確診的GDM患者120例，本研究方案經(jīng)過了醫(yī)院倫理委員會(huì)討論同意(批準(zhǔn)號(hào)：K-20190079-Y)，遵循自愿、無傷害及保密原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕24～28周在產(chǎn)科門診口服75 g葡萄糖進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，確診為GDM[9]。(2)具有完全的認(rèn)知和行為能力。(3)單胎妊娠。(4)符合胰島素治療適應(yīng)證者。(5)能配合隨訪并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神疾患。(2)合并其他嚴(yán)重慢性疾病。(3)合并妊娠期糖尿病急性并發(fā)癥。(4)中途轉(zhuǎn)院或死亡。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各60例，但中途對(duì)照組有2例轉(zhuǎn)院，觀察組有1例離開本市去外地，最終納入對(duì)照組58例和觀察組59例。對(duì)照組應(yīng)用胰島素筆注射胰島素，觀察組應(yīng)用無針注射器注射胰島素。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法 在我院產(chǎn)科門診，糖尿病專科護(hù)士對(duì)GDM患者進(jìn)行胰島素注射，分別皮下注射早餐及晚餐前胰島素。兩組胰島素類型和劑量均與研究開始時(shí)一致，治療周期為14 d，使用的胰島素均為門冬胰島素30注射液[商品名：諾和銳30，諾和諾德(中國(guó))制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：S20183027]。研究期間，?？谱o(hù)士均對(duì)兩組患者進(jìn)行GDM相關(guān)知識(shí)、自我血糖監(jiān)測(cè)技能、低血糖事件識(shí)別及處理等教育，密切觀察兩組患者治療期間血糖水平變化，且兩組患者均保證糖尿病飲食與糖尿病運(yùn)動(dòng)相對(duì)固定，均采用強(qiáng)生穩(wěn)豪血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，每周完成8點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，即3餐前、3餐后2 h、22∶00和03∶00，患者將血糖值定期反饋至研究者處，醫(yī)生根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素治療劑量。

1.2.1對(duì)照組 采用丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)的諾和筆5注射，由?？谱o(hù)士嚴(yán)格按照諾和筆5胰島素注射流程執(zhí)行注射，注射部位統(tǒng)一選取腹部。內(nèi)容包括洗手、戴口罩、核對(duì)和安裝胰島素筆芯及針頭、選擇并消毒注射部位、充分混勻門冬胰島素30注射液、排盡筆芯內(nèi)空氣和調(diào)節(jié)注射劑量并準(zhǔn)確注入劑量、針頭停留皮膚至少10 s及規(guī)范處置針頭等，確保每次注射正確完成。

1.2.2觀察組 無針注射由?？谱o(hù)士進(jìn)行操作，首先由研究組對(duì)專科護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括胰島素?zé)o針注射流程步驟、實(shí)施方法、調(diào)查問卷內(nèi)容、注意事項(xiàng)和數(shù)據(jù)記錄等，考核合格方可進(jìn)行該項(xiàng)操作。實(shí)際操作時(shí)由研究組成員進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指導(dǎo)及改進(jìn)。制定無針注射操作流程，嚴(yán)格按照操作流程執(zhí)行注射，具體如下。(1)注射器選擇：使用北京快舒爾醫(yī)療公司生產(chǎn)的Qs-M無針注射器。(2)操作規(guī)范：遵循流程步驟進(jìn)行無針注射操作，包括洗手、戴口罩、核對(duì)、安裝藥管、加壓、吸取胰島素注射液、排氣和皮下注射等，確保正確完成每次注射。(3)注射部位選擇：統(tǒng)一選取腹部，注射腹部范圍是恥骨聯(lián)合以上約 1 cm，最低肋緣以下約1 cm，臍周4 cm以外的雙側(cè)腹部，每次操作前對(duì)患者一般情況及注射部位情況進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)無誤后才可執(zhí)行注射。

1.3資料收集方法 自行設(shè)計(jì)GDM患者檔案管理手冊(cè)，內(nèi)容有患者基本資料及隨訪資料，基本資料包括姓名、年齡、診斷、身高、體質(zhì)量、孕周、孕次、BMI、空腹C肽、FBG、PBG、HbA1c和胰島素治療方案等，隨訪資料包括胰島素劑量、疼痛程度評(píng)分、低血糖發(fā)生次數(shù)、注射皮膚紅腫硬結(jié)、出血或瘀斑次數(shù)和患者感受滿意度調(diào)查問卷等?；颊呋举Y料的收集時(shí)間為入組當(dāng)日,隨訪資料由糖尿病專科護(hù)士及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員以門診隨訪形式完成調(diào)查，分娩后6周通過查閱電子病歷及分娩登記本等收集妊娠結(jié)局資料。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1血糖水平 根據(jù)指南[10]推薦，選擇FBG、PBG和HbA1c作為血糖水平的評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別于患者入組前及分娩時(shí)抽取靜脈血，并應(yīng)用全自動(dòng)化生化分析儀進(jìn)行測(cè)定。

1.4.2胰島素用量 患者胰島素治療周期間的使用劑量。醫(yī)生根據(jù)其血糖值調(diào)節(jié)胰島素用量，每2～3 d調(diào)整1次，期間如患者出現(xiàn)低血糖，則在發(fā)生低血糖的時(shí)間點(diǎn)前相應(yīng)減少2～4 U的胰島素用量。

1.4.3疼痛發(fā)生率 采用視覺模擬評(píng)分法讓患者根據(jù)自身疼痛感受對(duì)注射部位皮膚疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[11]?？偡譃?0分，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛。1～3分劃分為輕度疼痛，4～6分劃分為中度疼痛，7～10分劃分為重度疼痛。本研究中兩組患者疼痛評(píng)分均為輕度疼痛,分別記錄兩組患者發(fā)生輕度疼痛的例數(shù)。

1.4.4殘留藥物發(fā)生率 比較兩組患者胰島素注射完畢后注射器的針尖有無胰島素漏出或患者注射部位表面潮濕等情況發(fā)生，如果存在即為有殘留藥物。

1.4.5皮膚組織不良反應(yīng)發(fā)生率 胰島素注射1周后，比較兩組患者腹部注射部位皮膚組織不良反應(yīng)(紅腫硬結(jié)、 出血或瘀斑)發(fā)生情況。用尺子測(cè)量皮膚紅腫硬結(jié)或出血、瘀斑的面積，超過注射點(diǎn)為發(fā)生1次，并記錄發(fā)生次數(shù)。

1.4.6低血糖發(fā)生率 比較兩組患者在胰島素治療周期內(nèi)發(fā)生低血糖例數(shù)。糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即為低血糖[12]。低血糖發(fā)生率 = 低血糖發(fā)生例數(shù)/GDM患者總例數(shù)×100%。

1.4.7分娩結(jié)局及患者感受滿意率 隨訪兩組患者至產(chǎn)后42 d，記錄并比較兩組患者分娩結(jié)局。不良分娩結(jié)局包括早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后低血糖和新生兒低血糖等[13]。產(chǎn)后42 d，采用本院自行設(shè)計(jì)的“患者感受滿意度調(diào)查問卷”，調(diào)查兩組患者對(duì)胰島素筆及無針注射器感受情況和滿意度,感受情況采用二分類評(píng)分法,0=否,1=是。滿意度采用 Likert 3 級(jí)評(píng)分法,1=差,2=中等,3=好，共7個(gè)條目，總分>21分為患者感受滿意。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前及分娩時(shí)血糖水平及胰島素用量比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前及分娩時(shí)血糖水平及胰島素用量比較

2.2兩組患者疼痛、殘留藥物、皮膚組織不良反應(yīng)及低血糖發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者疼痛、殘留藥物、皮膚組織不良反應(yīng)及低血糖發(fā)生率比較 例(%)

2.3兩組患者分娩結(jié)局及感受滿意率比較 見表4。

表4 兩組患者分娩結(jié)局及感受滿意率比較 例(%)

3 討論

3.1胰島素?zé)o針注射有利于GDM患者控制血糖，降低胰島素用量 表2結(jié)果顯示，觀察組患者分娩時(shí)FBG、PBG、HbA1c及每日胰島素用量均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明無針注射器注射有利于改善患者血糖水平，降低胰島素用量，與Klonoff等[14]研究結(jié)果一致。分析原因：目前臨床上最為普遍的胰島素注射裝置是胰島素筆注射，但胰島素筆有針注射使皮下注入胰島素時(shí)較易形成皮丘，減小藥液接觸周圍組織面積，影響藥物吸收的速度，造成胰島素用藥量不準(zhǔn)確；針頭重復(fù)使用現(xiàn)象普遍存在，引起注射部位皮膚硬結(jié)及皮下組織增生；且有針注射使患者產(chǎn)生焦慮狀態(tài)，會(huì)造成血糖控制不佳。而無針注射器注射可使胰島素高速噴入皮下，形成類似錐形的散點(diǎn)樣分布，藥物彌散面積顯著增加，提高了胰島素吸收速度及起效時(shí)間，藥物達(dá)峰時(shí)間更短，降糖更快。

3.2胰島素?zé)o針注射能降低患者疼痛、殘留藥物及皮膚紅腫硬結(jié)發(fā)生率，得到GDM患者認(rèn)可和滿意 表3和表4結(jié)果顯示，觀察組注射胰島素1周后疼痛、殘留藥物及皮膚紅腫硬結(jié)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，且患者感受滿意率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因：有針注射器給糖尿病患者帶來諸多不便,易引起患者出血、交叉感染、疼痛和硬結(jié)等，無針注射治療方式存在無創(chuàng)和無痛優(yōu)點(diǎn)，減少了因注射器導(dǎo)致的并發(fā)癥，提升治療效果；研究過程中，大部分GDM患者在注射時(shí)不敢直接面對(duì)針頭,對(duì)胰島素筆針刺的恐懼顯著增加，而無針注射器注射過程中無需使用針頭,可消除恐針者疑慮；無針注射器噴射流方法對(duì)神經(jīng)末梢刺激小,無明顯刺痛，解決了因針頭注射引起的疼痛、殘留藥物及皮膚紅腫硬結(jié)等問題，極大方便了GDM患者，提高患者應(yīng)用胰島素治療的依從性，GDM患者對(duì)無針注射器注射效果感受滿意,得到患者的認(rèn)可和信任。但本研究發(fā)現(xiàn)，兩組低血糖發(fā)生率及注射后出血或瘀斑發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因：注射過程中，觀察組有3例患者無針注射后皮下留有紅色沖擊點(diǎn)出現(xiàn)瘀斑現(xiàn)象，但無硬結(jié)，對(duì)照組有5例患者有針注射后出現(xiàn)皮下出血；兩組注射方式均能保持患者的血糖值穩(wěn)定，因此減少了低血糖發(fā)生。

3.3胰島素?zé)o針注射能降低GDM患者不良妊娠結(jié)局 GDM是孕婦常見疾病,會(huì)對(duì)患者正常分娩和妊娠結(jié)局造成嚴(yán)重影響,同時(shí)也是威脅母嬰生命安全的危險(xiǎn)因素,需引起臨床高度重視[15]。對(duì)于血糖值控制不佳的GDM患者，臨床上多通過胰島素注射進(jìn)行治療[16]。臨床常見注射方式是胰島素筆皮下注射，但此種方式易出現(xiàn)硬結(jié)、疼痛、過量攝入胰島素等情況，最終導(dǎo)致血糖波動(dòng)及不良妊娠結(jié)局。表4結(jié)果顯示，觀察組妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明對(duì)于GDM患者給予胰島素?zé)o針注射治療，不僅能獲得良好血糖控制效果，避免針頭反復(fù)皮下注射給患者帶來的痛苦，而且還能降低產(chǎn)后巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后低血糖及新生兒低血糖等母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，胰島素?zé)o針注射與胰島素筆注射對(duì)GDM患者的低血糖發(fā)生及注射部位出血或瘀斑的安全性相當(dāng)，但無針注射在降低血糖水平、減少胰島素用量、減輕疼痛、避免皮膚紅腫硬結(jié)、提高妊娠結(jié)局和患者感受滿意度上存在優(yōu)勢(shì)。但本研究仍有一定的局限性，如醫(yī)護(hù)人員需普及胰島素?zé)o針注射技術(shù),以對(duì)GDM患者進(jìn)行精確指導(dǎo),保證用藥安全；本研究對(duì)象為GDM患者，樣本量相對(duì)較小，更多結(jié)論有待多中心、大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步闡明。