李茂兵 楊于兵 張慶 代風(fēng)波

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是治療頭頸及上肢胸背疼痛性疾病的常規(guī)方法[1]。經(jīng)典星狀神經(jīng)節(jié)阻滯方法，即前入路氣管旁盲穿阻滯法，從穿刺節(jié)段上可分為頸6入路和頸7入路，均有一定的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生。如果采用頸椎數(shù)字X片定位，在“半可視”定位下行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，可能會(huì)使定位更精準(zhǔn)，減少并發(fā)癥，提高阻滯療效。這種定位下的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯方式目前尚鮮見報(bào)道。本次研究探討數(shù)字X片半可視定位下行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年5月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院收治的需行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的患者100例，其中男性56例、女性44例；年齡25～84歲，平均年齡（58.61±11.54）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；②無局麻藥過敏史；③頸部無包塊；④心、肺、腦等重要臟器功能未見明顯異常；⑤凝血功能未見異常。100例患者按有無拍攝頸椎數(shù)字X片分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。兩組一般情況見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 觀察組在數(shù)字X片半可視定位下行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。首先行頸椎數(shù)字X片攝片。攝正位片時(shí)將1元硬幣粘貼在患側(cè)胸鎖乳突肌中點(diǎn)處。在就診電腦查閱頸椎數(shù)字X片時(shí)，運(yùn)用讀片系統(tǒng)中的測(cè)量工具測(cè)量片中1元硬幣長軸的長度，其與硬幣實(shí)際直徑25 mm的比值，即為X片放大率（M）[2]。再測(cè)量胸鎖關(guān)節(jié)至同側(cè)頸6或頸7橫突根部的垂直距離，該距離除以M即可得出胸鎖關(guān)節(jié)至頸6或頸7橫突根部真實(shí)距離，分別命名為d6、d7。經(jīng)典阻滯方法中星狀神經(jīng)節(jié)阻滯穿刺靶點(diǎn)在胸鎖關(guān)節(jié)上方25 mm，該距離命名為d25；在數(shù)字X片上該d25的距離應(yīng)為25×M mm。在X片上可定位出胸鎖關(guān)節(jié)上方25×M mm所在頸椎或胸椎的具體水平。穿刺點(diǎn)為胸鎖關(guān)節(jié)向上d7距離，根據(jù)d25距離行經(jīng)典星狀神經(jīng)節(jié)阻滯[3]。觀察組穿刺時(shí)患者取仰臥位，頭稍后仰口微張，在胸鎖關(guān)節(jié)向上d7距離，中線旁開15 mm做一標(biāo)記，此即為穿刺點(diǎn)。術(shù)者左手食、中指將胸鎖乳突肌及其深面的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈推向外側(cè)與氣管分開，右手持注射器，垂直刺入，直達(dá)骨面，回抽無血，緩慢注入1%利多卡因注射液8 ml。對(duì)照組僅行經(jīng)典星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，穿刺點(diǎn)為胸鎖關(guān)節(jié)向上25 mm，其余步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較觀察組內(nèi)d6距離、d7距離與d25距離的區(qū)別；測(cè)算觀察組內(nèi)d25距離在數(shù)字X片上所在各椎體水平的百分比；統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)并發(fā)癥的人數(shù)及阻滯成功人數(shù)。其中星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后，觀察10 min，患者出現(xiàn)Horner綜合征即視為阻滯成功[4]。Horner綜合征是指阻滯成功后出現(xiàn)的眼球凹陷、瞳孔縮小、眼瞼下垂、阻滯側(cè)發(fā)汗停止、面部潮紅、結(jié)膜充血等現(xiàn)象。并發(fā)癥主要統(tǒng)計(jì)穿刺中異感、穿刺中回血、皮下血腫、聲音嘶啞、上肢麻木、呼吸困難人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組中d6距離為（53.87±2.83）mm，d7距離為（40.40±3.25）mm，d25距離為經(jīng)典阻滯方法中穿刺靶點(diǎn)即胸鎖關(guān)節(jié)上方25 mm。在觀察組內(nèi)，d6距離、d7距離明顯大于d25距離，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=72.18，33.48，P均＜0.05）。

2.2 觀察組中d25距離所在各椎體水平例數(shù)為：處于頸7/胸1水平6例（12.00%），處于胸1水平38例（76.00%），處于胸1/2水平6例（12.00%）。

2.3 兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥人數(shù)及阻滯成功人數(shù)比較 觀察組并發(fā)癥異感及嘶啞同時(shí)存在的有1例患者；對(duì)照組并發(fā)癥異感及上肢麻木同時(shí)存在的有1例患者，回血及嘶啞同時(shí)存在的有2例患者。觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥人數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.00，P＜0.05）；觀察組阻滯成功48例，對(duì)照組阻滯成功42例，觀察組阻滯成功人數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.11，P＜0.05）。

3 討論

星狀神經(jīng)節(jié)屬于全身交感神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，位于頸7橫突與第一肋骨頸之間的頸長肌前方。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯廣泛應(yīng)用于臨床，通過阻滯交感神經(jīng)，擴(kuò)張頭頸部、上肢等部位的血管，改善循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及免疫平衡而起到治療作用[4]，可治療頭面部、耳鼻喉、口腔、頸肩部、上肢、腰部、下肢及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等多種疼痛及非疼痛類疾病[5]。

經(jīng)典阻滯方法已經(jīng)應(yīng)用了多年，通常是在頸6或頸7水平盲探穿刺注射局麻藥物，但這種阻滯方法究竟是阻滯了交感干還是星狀神經(jīng)節(jié)并不明確[6]。經(jīng)典阻滯方法中，所指的穿刺點(diǎn)在胸鎖關(guān)節(jié)上25 mm、中線旁開15 mm處，即頸7或頸6橫突根部[3]，該距離數(shù)據(jù)過于固定化，不適合各種體型的患者個(gè)體化治療。該盲探穿刺也會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥，比如藥物誤注射入血管內(nèi)，血腫形成和暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹等[6]。星狀神經(jīng)節(jié)解剖位置更靠近頸7，頸7入路阻滯可以準(zhǔn)確地將藥液注入頸7橫突基底部，從而使阻滯效果更確切[7]。本次研究通過數(shù)字X片測(cè)算穿刺靶點(diǎn)的具體體表位置，即胸鎖關(guān)節(jié)至同側(cè)頸6或頸7橫突根部的垂直距離，此距離明顯大于經(jīng)典阻滯方法中的胸鎖關(guān)節(jié)向上25 mm；且胸鎖關(guān)節(jié)向上25 mm經(jīng)過測(cè)量其位于胸1、頸7/胸1或胸1/2水平，故實(shí)際上經(jīng)典阻滯方法中胸鎖關(guān)節(jié)上方25 mm穿刺點(diǎn)并不位于頸6或頸7橫突根部。所以經(jīng)典星狀神經(jīng)節(jié)阻滯方法穿刺阻滯位點(diǎn)不夠精準(zhǔn)，阻滯時(shí)更易出現(xiàn)多種并發(fā)癥及阻滯失敗。在并發(fā)癥方面，出現(xiàn)異感的原因可能為穿刺針觸碰到臂叢神經(jīng)或針尖到達(dá)椎管內(nèi)，出現(xiàn)回血、皮下血腫的原因可能為穿刺針刺破血管，出現(xiàn)聲音嘶啞的原因可能為喉返神經(jīng)阻滯，出現(xiàn)上肢麻木的原因可能為臂叢神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯，出現(xiàn)呼吸困難的原因可能為膈神經(jīng)阻滯或穿刺針刺破胸膜致氣胸。經(jīng)典星狀神經(jīng)節(jié)阻滯方法因?yàn)樽铚稽c(diǎn)不夠精準(zhǔn)，若要阻滯成功，可能需要加大藥物劑量或容量以利藥物擴(kuò)散，如此則更增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究中觀察組在星狀神經(jīng)節(jié)阻滯時(shí)，通過1元硬幣測(cè)算頸椎數(shù)字X片放大率M，再通過M計(jì)算出胸鎖關(guān)節(jié)至頸7橫突根部的真實(shí)距離，從而精準(zhǔn)定位引導(dǎo)穿刺，能最大限度避開臂叢神經(jīng)、椎管、血管、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)及胸膜。本次研究結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥人數(shù)少于對(duì)照組，阻滯成功人數(shù)多于對(duì)照組（P＜0.05），總之，相對(duì)于經(jīng)典星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，數(shù)字X片半可視定位下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，定位更精準(zhǔn)，更適合個(gè)體化治療，能降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的成功率，具有一定的可行性。