蔡少瀾 葉萍仙

腦出血由于病情進(jìn)展迅速且相對(duì)嚴(yán)重，對(duì)發(fā)病者腦實(shí)質(zhì)損傷較大，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后較差，目前流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓是誘發(fā)腦出血的重要原因，故在患者入院時(shí)盡早開(kāi)展降壓治療可以顯著改善患者病情及預(yù)后[1，2]。多個(gè)國(guó)內(nèi)外指南均推薦，在患者入院后盡早開(kāi)展強(qiáng)化降壓治療能顯著減少腦出血病灶擴(kuò)大及繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷[3，4]。但臨床資料顯示，仍有部分患者在開(kāi)展強(qiáng)化降壓治療后腦出血灶繼續(xù)擴(kuò)大，而其影響因素卻眾說(shuō)紛紜[5]，故本次研究針對(duì)此情況開(kāi)展研究，旨在尋找導(dǎo)致強(qiáng)化降壓治療患者腦出血灶繼續(xù)擴(kuò)大的影響因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月至2019年4月于金華廣福醫(yī)院確診的高血壓性腦出血（hypertension intracerebral hemorrhage，HICH）并行強(qiáng)化降壓治療的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》中對(duì)于HICH診斷[3]；②在我院接受強(qiáng)化降壓治療，且完成治療；③發(fā)病24 h以?xún)?nèi)入院；④入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分＞12分且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分＜20分；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①其他原因所致腦出血；②CT檢查資料不完全；③接受手術(shù)或其他治療方式；④?chē)?yán)重肝腎功能異常；⑤腫瘤等其他嚴(yán)重的慢性全身性疾病；⑥精神異常或既往神經(jīng)疾病史。共有164例患者符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，其中男性112例、女性52例；年齡47～72歲，平均年齡（63.92±14.21）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分12～18分，平均（13.19±3.19）分；入院時(shí)NIHSS評(píng)分7～24分，平均（15.24±3.01）分。

1.2 方法 收集患者病歷資料，包括性別構(gòu)成、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓、入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、基礎(chǔ)疾病、腦卒中病史、吸煙飲酒及使用抗凝藥物史等一般資料；凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血小板（platelet，PLT）、D-二聚體、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）；發(fā)病至首次CT時(shí)間、血腫體積、出血位置、血腫形態(tài)等影像學(xué)資料。腦血腫增大標(biāo)準(zhǔn)：血腫體積較首次CT檢查增加＞33%或增加＞6 ml即為血腫增大[6]。血腫體積=血腫的最大長(zhǎng)徑×寬×層數(shù)/2[7]；斑點(diǎn)征定義：血腫范圍內(nèi)非血管走行區(qū)直徑1～2 mm斑點(diǎn)樣和/或線(xiàn)樣增強(qiáng)的高密度影[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多元logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者腦血腫擴(kuò)大的單因素分析 所有開(kāi)展強(qiáng)化降壓治療的患者中，共29例患者發(fā)生腦血腫擴(kuò)大，發(fā)生率為17.68%。影響患者腦血腫擴(kuò)大因素的單因素分析單因素分析見(jiàn)表1。

表1 影響患者腦血腫擴(kuò)大因素的單因素分析

由表1可見(jiàn)，血腫擴(kuò)大患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分、基底節(jié)出血率顯著高于血腫未擴(kuò)大患者，而血腫體積顯著大于未擴(kuò)大患者，舒張壓高于未擴(kuò)張患者，血腫呈分裂形態(tài)比例低于未擴(kuò)張患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 影響患者腦血腫擴(kuò)大的logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，以治療后是否發(fā)生血腫擴(kuò)大為因變量，以NIHSS評(píng)分（實(shí)測(cè)值）、血腫體積（實(shí)測(cè)值）、出血位置、舒張壓、血腫形態(tài)作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)致患者腦血腫擴(kuò)大因素的logistic回歸分析結(jié)果

由表2可見(jiàn)，NIHSS評(píng)分、基底節(jié)出血是影響患者血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素（OR分別=2.44、2.85，P均＜0.05）。

3 討論

在以往對(duì)于腦出血診療的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，快速降低HICH患者收縮壓可能會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足進(jìn)而引發(fā)腦缺血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。但是近年大量臨床研究顯示，灌注量并非導(dǎo)致腦缺血的唯一決定因素，相對(duì)于正常腦組織，腦出血患者由于水腫等原因，腦組織代謝需求降低，故灌注量減少控制在一定范圍內(nèi)不會(huì)導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生，這也是國(guó)內(nèi)外指南推薦強(qiáng)化降壓治療的依據(jù)[9，10]。研究顯示，開(kāi)展強(qiáng)化降壓治療后HICH患者仍有血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)[11]，雖然出血位置被大多數(shù)研究認(rèn)為是導(dǎo)致HICH血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，但是對(duì)于基底節(jié)及丘腦之間的差異研究卻較少，這也是開(kāi)展本次研究的主要依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示NIHSS評(píng)分、出血位置（基底節(jié)）是導(dǎo)致HICH患者強(qiáng)化降壓治療后腦血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。NIHSS評(píng)分是反映患者神經(jīng)功能損傷情況的可靠指標(biāo)[12]，Tsivgoulis等[13]研究指出NIHSS評(píng)分與HICH患者病情顯著相關(guān)，主要是由于HICH導(dǎo)致血腫及周?chē)M織水腫壓迫正常腦組織導(dǎo)致患者神經(jīng)功能受損，而上述兩個(gè)原因是在多個(gè)研究中被認(rèn)為是影響腦出血患者血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，這與本次研究相符。以往對(duì)于HICH患者血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)研究顯示出血位置是影響因素之一，在本次研究中，基底節(jié)出血是導(dǎo)致強(qiáng)化降壓治療后HICH患者血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，可能主要有以下幾點(diǎn)原因：①雖然短時(shí)間內(nèi)降低收縮壓可以減少腦組織血流灌注，降低血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，但是導(dǎo)致HICH的病理研究顯示，高血壓所致的終末動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)改變是導(dǎo)致患者腦出血的重要原因，此類(lèi)改變的血管主要集中在大腦中動(dòng)脈[14]。基底節(jié)主要結(jié)構(gòu)基底節(jié)的主要供血?jiǎng)用}均來(lái)自于大腦中動(dòng)脈分支，而且均為終末動(dòng)脈的重要代表，而通過(guò)強(qiáng)化降壓治療并不能快速改變已經(jīng)基底節(jié)變性的血管壁結(jié)構(gòu)，故其發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)更大。②研究顯示，腦出血后所致的周?chē)M織壓迫引起的腦組織壞死發(fā)生再出血是導(dǎo)致腦血腫擴(kuò)大的重要影響因素[15]?；坠?jié)位于腦組織深部，周?chē)X實(shí)質(zhì)組織相對(duì)較多，出血后對(duì)腦白質(zhì)影響較大，而丘腦出血后多擴(kuò)張進(jìn)入腦室，且體積相對(duì)較小，故對(duì)腦實(shí)質(zhì)水腫的影響小于基底節(jié)，所致的水腫也相對(duì)較輕。而本次研究中影像學(xué)顯示血腫擴(kuò)大與未擴(kuò)大兩組患者周?chē)M織水腫人數(shù)比較并無(wú)顯著差異，這可能與樣本量較小所致的偏倚有關(guān)。③HICH主要導(dǎo)致基底節(jié)豆紋動(dòng)脈側(cè)支、丘腦膝狀體動(dòng)脈及穿通動(dòng)脈出血，但是有研究顯示，高血壓導(dǎo)致患者微血管出血的可能性也較大[16]。相較于丘腦，基底節(jié)體積較大的同時(shí)且血供也相對(duì)豐富，故其微小血管相對(duì)較多，治療后繼續(xù)出血的可能性也相對(duì)較大。既往有文獻(xiàn)認(rèn)為發(fā)病時(shí)間、凝血功能都會(huì)對(duì)HICH血腫再擴(kuò)大有影響[17]，而本次研究結(jié)果得出兩者對(duì)HICH血腫再擴(kuò)大影響的差異不顯著，可能與部分口服抗凝藥的患者直接影響凝血功能，從而影響HICH血腫再擴(kuò)大有關(guān)。HICH患者口服抗凝藥是否增加血腫擴(kuò)大及不良預(yù)后的結(jié)局目前仍存在爭(zhēng)議。

本次研究為單中心小樣本量回顧性研究，結(jié)果存在偏倚的可能性較大，同時(shí)缺少相應(yīng)的動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，筆者也會(huì)在今后的研究中針對(duì)性的開(kāi)展相關(guān)研究，完善對(duì)于HICH強(qiáng)化降壓治療的評(píng)估。

綜上所述，NIHSS評(píng)分、基底節(jié)區(qū)出血是影響強(qiáng)化降壓治療后HICH患者腦血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，在今后的臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)NIHSS評(píng)分高、基底節(jié)出血患者的病情監(jiān)控，警惕血腫進(jìn)一步擴(kuò)大以免耽誤治療時(shí)機(jī)。