馬彥 季斌 黃康茂 陳君鑫 徐文斌

肩痛是排在頸痛和腰背痛之后第三常見的骨骼肌肉疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計，每年的發(fā)病率為2.93%，一般人群的終生患病率高達66.7%[2]。肩痛有很多原因，比如肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征等等。但是臨床上肩痛常被誤診為“肩周炎”，不僅延誤病情，影響患者的生活質(zhì)量，還增加了患者及社會的負(fù)擔(dān)。目前雖然有各種設(shè)備應(yīng)用于臨床幫助診斷，但是病史和體格檢查始終是鑒別診斷的基礎(chǔ)。關(guān)節(jié)外科作為骨科亞?？?，專業(yè)程度較高，肩關(guān)節(jié)的體格檢查也是骨科體格檢查中的難點，采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法對于住院醫(yī)師來說不容易掌握。而目前以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）和標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardizedpatients，SP）教學(xué)法已經(jīng)在很多醫(yī)學(xué)院校展開。雖然沒有應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)體格檢查教學(xué)中，但在其他臨床教學(xué)中取得了良好的應(yīng)用效果[3,4]。本次研究主要比較PBL結(jié)合SP教學(xué)方法和傳統(tǒng)教學(xué)法在骨科住院醫(yī)師肩關(guān)節(jié)體格檢查教學(xué)中的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2020年8月期間于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科輪轉(zhuǎn)的58名住院醫(yī)師，入選標(biāo)準(zhǔn)為：畢業(yè)前曾在骨科實習(xí)2～4周；畢業(yè)后無其他工作經(jīng)歷，直接參加規(guī)培。按隨機原則分為傳統(tǒng)教學(xué)組和PBL結(jié)合SP教學(xué)組，每組各29名。PBL結(jié)合SP教學(xué)組中男性18名、女性11名；平均年齡（25.41±1.55）歲；入科成績（55.86±13.57）分。傳統(tǒng)教學(xué)組中男性19名、女性10名；平均年齡（25.20±1.37）歲；入科成績（56.72±13.58）分；兩組住院醫(yī)師在年齡、性別、入科成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 入科前3周對兩組住院醫(yī)師進行肩關(guān)節(jié)體格檢查授課培訓(xùn)。入科時對住院醫(yī)師進行肩關(guān)節(jié)痛以及體格檢查相關(guān)知識進行摸底考試。本次研究涉及的教學(xué)內(nèi)容主要是用于肩峰撞擊和肩袖損傷引起的肩關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷的特殊體格檢查，包括提示肩峰撞擊綜合征的Neer征、Hawkins征，疼痛弧試驗；提示岡上肌損傷的Jobe征、落臂試驗；提示岡下肌/小圓肌損傷的外旋抗阻試驗、墜落試驗、外旋減弱征、吹號征；提示肩胛下肌損傷的Belly Press試驗、Lift off試驗、熊抱征、肩胛下肌肉遲滯征。

傳統(tǒng)教學(xué)組：每周2次課，每次課3個學(xué)時，課上教師以小講課的形勢對住院醫(yī)師進行講解，內(nèi)容包括肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、查體示意圖及陽性體征表現(xiàn)等。

PBL結(jié)合SP教學(xué)組：在入科后第1天給每位住院醫(yī)師提供4個典型臨床病例，分別為肩峰撞擊綜合征、岡上肌損傷、岡下肌/小圓肌損傷和肩胛下肌損傷。并根據(jù)病例設(shè)計問題。比如針對岡上肌損傷病例，提出問題“岡上肌是如何走行的，起點和止點分別是什么？”；“岡上肌在肩關(guān)節(jié)的活動中主要擔(dān)任什么角色？”；“哪些動作容易造成岡上肌的損傷？”；“哪些檢查可以提示岡上肌損傷？”等等。要求住院醫(yī)師自行學(xué)習(xí)典型病例及相關(guān)拓展知識。同時要求每個住院醫(yī)師掌握其中一個病例的體格檢查陽性表現(xiàn)，在帶教老師檢驗合格后作為SP，以便在空余時間進行內(nèi)部訓(xùn)練學(xué)習(xí)。每周1次課，每次課3個學(xué)時，主要為教師答疑，指導(dǎo)體格檢查，以及住院醫(yī)師互相討論。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 入科學(xué)習(xí)3周后，進行理論考試和實踐操作考核，各50分。理論考試主要包括肩關(guān)節(jié)痛相關(guān)的病理生理學(xué)、解剖學(xué)、鑒別診斷及治療等。實踐操作由科室副主任醫(yī)師作為SP，另外不知學(xué)生分組情況的3名副主任醫(yī)師作為考官，對住院醫(yī)師針對SP病人體格檢查及疾病診斷思路進行考核打分。并且設(shè)計調(diào)查問卷對住院醫(yī)師對教學(xué)效果評價進行調(diào)查，問卷主要包括自我學(xué)習(xí)積極性、教學(xué)方式認(rèn)可度、溝通與合作能力等方面，每項5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師考核成績比較見表1

表1 兩組住院醫(yī)師考核成績比較/分

由表1可見，采用PBL結(jié)合SP教學(xué)組在理論考核成績、實踐操作成績和總成績方面均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=2.46、2.29、2.68，P均＜0.05）。

2.2 兩組住院醫(yī)師對教學(xué)效果評價見表2

表2 兩組住院醫(yī)師對教學(xué)效果評價

由表2可見，PBL結(jié)合SP教學(xué)法組的住院醫(yī)師對教學(xué)方式認(rèn)可度、自我學(xué)習(xí)積極性以及溝通與合作能力等方面評分均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=6.34、4.08、3.73，P均＜0.05）。

3 討論

在骨科門診中，由于長時間的體力勞動或者運動損傷造成肩痛的患者越來越多。這些患者往往被診斷為“肩周炎”，經(jīng)過對應(yīng)的治療后仍然反復(fù)疼痛，造成患者的生活質(zhì)量下降，就醫(yī)體驗滿意度下降，治療成本提高。據(jù)報道，肩周炎只占了肩痛患者很小一部分，更多的患者是得了肩峰撞擊綜合征或者肩袖損傷等，不同原因造成的肩痛治療方法是不同的。肩關(guān)節(jié)體格檢查在肩關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷中具有重要作用，熟練掌握?？撇轶w可以減少肩痛的誤診率。在帶教過程中發(fā)現(xiàn)，雖然住院醫(yī)師們在實習(xí)階段接觸過肩關(guān)節(jié)疾病以及體格檢查，但由于肩關(guān)節(jié)的解剖復(fù)雜，特殊體格檢查較多，住院醫(yī)師對于肩關(guān)節(jié)體格檢查難以掌握，對肩關(guān)節(jié)疾病相關(guān)理論缺乏，以致于很難建立起肩痛的鑒別診斷思路。因此，選擇合適的教學(xué)方法，激發(fā)起住院醫(yī)師主動學(xué)習(xí)的興趣就顯得特別重要。以往常常采用小講課的形式進行肩關(guān)節(jié)體格檢查的講解學(xué)習(xí)，包括解剖、病理生理、病例學(xué)習(xí)等等。但是研究表明，學(xué)生的注意力在上課的前10 min保持集中后會逐漸下降，雖然可能會在課程結(jié)束時恢復(fù)，但學(xué)生往往只記得在課堂中呈現(xiàn)材料的20%左右[5]。這種模式的指導(dǎo)性教學(xué)效果通常不甚理想。PBL教學(xué)模式是一種致力于發(fā)展學(xué)生的臨床實踐技能、自學(xué)能力和終身學(xué)習(xí)能力的教育學(xué)形式，目前已逐漸成為醫(yī)學(xué)教育新的發(fā)展趨勢[6]。PBL教學(xué)模式中，教師和學(xué)生的關(guān)系已經(jīng)變成了整個課程的設(shè)計者和主動學(xué)習(xí)的參與者，整個課程以學(xué)生為中心，更加有利于學(xué)生的參與實踐及師生間的互動反饋。目前PBL教學(xué)模式已在全球多個國家及地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校開展，取得了顯著成效。它不但提供了活躍的教學(xué)環(huán)境，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的積極性、主動性，而且在培養(yǎng)學(xué)生的獨立自主的臨床思維模式的同時，更有助于在今后的臨床工作中快速地融入團隊及協(xié)調(diào)各團隊間的合作[7]。但是PBL教學(xué)法也有自己的不足之處，它缺乏貼近臨床的教學(xué)活動，特別是在如今的醫(yī)患關(guān)系形勢下，想要患者“專業(yè)”的配合教學(xué)是很難實現(xiàn)的[4]。而SP很好地彌補了PBL教學(xué)模式的不足，提供了模擬的臨床實踐環(huán)境。因此本次研究首次將PBL結(jié)合SP的教學(xué)模式應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)體格檢查的教學(xué)中，結(jié)果顯示PBL結(jié)合SP教學(xué)組的平均理論考試成績、實踐操作成績和對教學(xué)方式效果的評價均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P均＜0.05）。另外本次研究也充分體現(xiàn)了SP的兩個主要用途：教學(xué)和評價。住院醫(yī)師學(xué)習(xí)成為SP以后在組內(nèi)進行學(xué)習(xí)訓(xùn)練是一個自主教學(xué)過程，同時也是PBL自主學(xué)習(xí)的延續(xù)和補充；后續(xù)科室?guī)Ы汤蠋熥鳛镾P又對住院醫(yī)師進行了考核評價。

本次研究也存在一些不足之處：樣本量過小，后續(xù)需要擴大樣本進一步研究；沒有設(shè)置單獨PBL或者SP教學(xué)組，不能判斷是哪一種教學(xué)方法起到更大的作用；沒有研究長期效果，如該住院醫(yī)師在骨科輪轉(zhuǎn)時間超過半年，還可在半年后再次對該醫(yī)師進行相關(guān)考核，以評估這次教學(xué)經(jīng)歷對后續(xù)學(xué)習(xí)的影響。

綜上所述，PBL結(jié)合SP教學(xué)法在骨科住院醫(yī)師肩關(guān)節(jié)體格檢查教學(xué)中效果顯著，并且在學(xué)員自我學(xué)習(xí)積極性、教學(xué)方式認(rèn)可度、溝通與合作能力等方面優(yōu)勢明顯，在今后的臨床教學(xué)中可以進一步推廣應(yīng)用。