魏 萱，梁貴廷，左建嬌，謝秋芳

(石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病常見并發(fā)癥之一，包括脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及自主神經(jīng)病變的周圍神經(jīng)功能障礙，臨床主要表現(xiàn)為雙側(cè)肢體麻木、疼痛、感覺異常等[1]。研究表明，50%以上的糖尿病患者在確診后10～20年會出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變[2]，潰瘍風(fēng)險增加約36倍，截肢風(fēng)險增加約1.7倍[3]。由于 DPN發(fā)病機制復(fù)雜，臨床對其治療除了積極控制血壓、血糖和血脂外，多配合控制發(fā)病機制中的某一環(huán)節(jié)和對癥治療，主要治療藥物有醛糖還原酶抑制劑、蛋白激酶C(PKC)抑制劑、晚期糖基化終末產(chǎn)物抑制劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子等。目前研究顯示，單純的神經(jīng)營養(yǎng)因子治療可能無助于DPN的治療，干預(yù)氧化應(yīng)激治療目前也尚未取得較滿意的臨床療效[4]。中醫(yī)運用辨證論治和整體觀念為指導(dǎo)，從整體、多層面、多途徑等治療 DPN具有一定的優(yōu)勢。DPN屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“痹證”“麻木”等范疇，其由于消渴日久，血行凝滯，脈道瘀阻，氣陰虧耗，終使陽氣不能濡養(yǎng)四肢末端，其主要病機為陽虛寒凝血瘀，故臨床治療常以溫經(jīng)散寒養(yǎng)血、祛瘀通脈為法，使四末氣血溫養(yǎng)，寒凝溫通[5-6]。本課題組觀察了雙通法(放血療法結(jié)合陽和湯口服)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療與單純常規(guī)西醫(yī)治療DPN患者的療效及對血管內(nèi)皮功能的影響，旨在明確該中醫(yī)治法的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) DPN西醫(yī)診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[1]確診。中醫(yī)診斷參照《從陽虛論治糖尿病用藥規(guī)律的文獻研究》[7-8]，辨證為陽虛寒凝血瘀證，主癥：雙下肢麻木、疼痛、感覺異常；次癥：雙足發(fā)涼、面色蒼白、疲倦乏力，夜尿多，小便清長，舌淡胖，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉弱。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～70歲，性別不限；②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為陽虛寒凝血瘀證；③患者知情同意，并簽署知情同意書；④空腹血糖<13 mmol/L，肝、腎功能正常；⑤無足部皮損、潰瘍，皮膚無感染、瘢痕，感覺閥值檢查認定為發(fā)生足部潰瘍風(fēng)險低。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦血管意外、嚴重血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)、頸腰椎病變導(dǎo)致神經(jīng)根受壓、格林巴利、藥物毒性引起周圍神經(jīng)感覺異常者；②伴腫瘤、心腦血管疾病、中風(fēng)后遺癥等其他嚴重疾病者；③皮損甚至足部潰瘍，或感覺閾值檢查評估有發(fā)生中、高足部潰瘍風(fēng)險者；④拒絕放血治療者；⑤老年及肝腎功能衰竭者，孕婦及哺乳女性。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；②試驗過程中受試者依從性差，未曾服藥或間斷治療，影響有效性和安全性評價者；③非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥, 影響有效性和安全性判斷者。

1.5一般資料 收集2018年1月—2020年5月在石家莊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的90例DPN患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組：治療組45例，男24例，21例；年齡40～70(59.7±6.7)歲；糖尿病病程1～10(7.38±1.44)年；DPN病程(1.12±0.67)年(6個月～3年)；合并高血壓21例，高血脂癥40例。對照組45例，男22例，女21例；年齡40～69(59.5±6.6)歲；糖尿病病程1～10(7.41±1.47)年；DPN病程(1.23±0.80)年(6個月～3年)；合并高血壓22例，高血脂癥39例。2組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.6治療方法

1.6.1對照組 給予飲食、運動干預(yù)，皮下注射胰島素或口服降糖藥,控制空腹血糖在6～8 mmol/L、餐后2 h血糖控制在8～11 mmol/L；控制血壓、血脂在正常范圍；口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物甲鈷胺[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030812]0.5 mg/次，每日3次。治療2個月為1個療程，治療1個療程。

1.6.2治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用雙通法(趾尖放血聯(lián)合陽和湯口服)治療。放血療法：十趾尖局部皮膚用碘伏棉球常規(guī)消毒，每穴用7號注射針頭點刺出血，出血量以每穴2 mL或以所放出血液顏色改變?yōu)槎然蜓ㄎ徊荒芊懦鲅簽橹?<2 mL)，每次總出血量不超過10 mL，每周2次。陽和湯加減藥物組成：熟地30 g，鹿角膠12 g，桂枝、黑附片(先煎)各10 g，姜炭5 g，麻黃3 g，芥子9 g，甘草10 g。附子先煎煮40 min再與其他藥物混合煎煮，取汁500 mL，分早、晚2次口服。治療2個月為1個療程，治療1個療程。

1.7觀察指標(biāo) 治療前后分別記錄2組患者中醫(yī)癥狀總積分、多倫多臨床評分(TCSS)，檢測血糖指標(biāo)[空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)]、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)[檢測血漿一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)、內(nèi)皮素(ET)]、正中神經(jīng)和腓神經(jīng)的感覺及運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，治療2個月后統(tǒng)計2組臨床療效。①中醫(yī)癥狀包括倦怠乏力、肢體麻木、肢體疼痛、感覺異常4項，每項癥狀按發(fā)作頻率(無明顯癥狀計0分，偶發(fā)計2分，頻發(fā)計4分，持續(xù)存在計6分)及發(fā)作強度(無發(fā)作計0分，輕度計2分，中度計4分，重度計6分)評分，總和為中醫(yī)癥狀總積分[9]。②TCSS評分總分為19分，其中癥狀評分6分，神經(jīng)反射評分8分，感覺檢測評分5分，得分越高，提示神經(jīng)功能受損越重[7]。③療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻[10]制定。顯效：肢體癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)癥狀總積分減少≥70%但<90%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加≥5 m/s；有效：肢體癥狀、體征有所改善，中醫(yī)癥狀總積分減少≥30%～70%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高>3 m/s但<5 m/s；無效：肢體癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)或甚至加重，中醫(yī)癥狀總積分減少不足30%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前無明顯變化。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀總積分及TCSS評分比較 治療2個月后，2組中醫(yī)癥狀總積分及TCSS評分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后血糖指標(biāo)比較 治療2個月后，2組FPG、2hPG、HbA1c均明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后中醫(yī)癥狀總積分及TCSS評分比較分)

表2 2組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后血糖指標(biāo)比較

2.32組治療前后血漿NO、NOS、ET水平比較 治療2個月后，2組血漿NO、NOS水平均明顯升高(P均<0.05)，血漿ET水平均明顯降低(P均<0.05)；治療后治療組血漿NO、NOS水平均明顯高于對照組(P均<0.05)，ET水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.42組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療2個月后，2組正中神經(jīng)和腓神經(jīng)的感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯快于治療前(P均<0.05)，且治療組均明顯快于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后血漿NO、NOS、ET水平比較

表4 2組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后正中神經(jīng)和腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.52組臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療2個月后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

目前研究認為DPN的發(fā)生發(fā)展主要與多元醇代謝通路的激活，神經(jīng)組織缺氧缺血，山梨醇的蓄積，神經(jīng)營養(yǎng)因子及蛋白非酶糖化的減少等有關(guān)。其中NO、NOS、ET-1參與神經(jīng)病變，DPN患者血漿ET水平升高,NO水平降低，NOS是NO合成的限速酶，組織內(nèi)NO含量受NOS活性的影響，兩者的不平衡導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，使神經(jīng)組織缺氧缺血,造成山梨醇蓄積，使微血管血流減少,影響神經(jīng)組織血供[11-12]。目前治療DPN控制血糖是基礎(chǔ)，同時給予營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)等治療。西醫(yī)治療上需要多靶點干預(yù)，這無形當(dāng)中使患者的經(jīng)濟負擔(dān)加重、不良反應(yīng)增多、依從性降低。

糖尿病歸屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，DNP屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。在臨床實踐中，本課題組總結(jié)DPN患者多為消渴日久，長期處于肝腎虧虛狀態(tài)，氣血不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，寒濕困脾，經(jīng)脈受阻，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)；或耗傷氣陰，氣血兩虛，營衛(wèi)不調(diào)，氣血不暢，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻，出現(xiàn)陽虛寒凝血瘀證?；颊咭运闹弁?、麻木、感覺異常為主要臨床表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)肌肉萎縮、壞死等并發(fā)癥。病位在絡(luò)，涉及血絡(luò)、脈絡(luò)、皮絡(luò)等。故治療上宜給予養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒之法。然而單純中藥治療效果有限[6，13]，故本研究選擇放血療法聯(lián)合陽和湯治療。

放血療法古稱“刺血絡(luò)”,亦稱“刺血療法”或“刺絡(luò)療法”,是中醫(yī)學(xué)中的一種獨特的針刺治療方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“血有余,則瀉其盛經(jīng)出其血……視其血絡(luò),刺出其血,無令惡血得入其經(jīng),以成其疾?！敝憾朔叛墒共糠帜┥疑窠?jīng)的功能恢復(fù)，作用機制為放血可直接清除末梢循環(huán)中的神經(jīng)有害物質(zhì)，同時放血可減輕神經(jīng)末梢的腫脹，促進血液循環(huán)[14-15]。

陽和湯方中熟地黃滋補陰血，填精益髓,生精益血，此為“陰中求陽”之法，配鹿角膠補腎助陽，強壯筋骨，兩藥合用，養(yǎng)血助陽，以治其本；寒凝阻滯，溫通以化寒凝，用肉桂、姜炭溫陽散寒通血脈；附子溫通十二經(jīng)絡(luò)，為大辛大熱之品，配合補血藥鹿角膠、熟地，引補血藥入血分；麻黃開腠理，宣散表寒，熟地得麻黃則溫補而不黏滯，麻黃得熟地則宣通而不耗散；芥子祛痰除濕，宣通氣血，可除皮里膜外之痰；姜炭活血,祛寒,鎮(zhèn)痛;甘草解毒，調(diào)和諸藥。全方補陰藥與溫陽藥合用，陰中求陽、陽中求陰，辛散與滋補配伍，具有養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒之功，共同達到溫通、益氣滋陰養(yǎng)血的作用，血虛得以養(yǎng)，寒凝得以散，故四肢末端氣血為之濡養(yǎng)，陽氣為之溫煦，血脈充足，運行通暢，諸癥得以清除?，F(xiàn)代藥理研究證實，熟地黃單體地黃苷具有降糖作用[16]；肉桂提取物能夠有效改善糖尿病模型動物血糖、血脂及胰島素耐量，具有明顯改善胰島素抵抗作用[17]。附子有顯著的抗炎作用，可提高機體抗自由基能力，從而保護細胞膜的完整和功能[18]。麻黃在不同的痛證及方藥配伍中可以多靶向發(fā)揮止痛功效，上可發(fā)汗透邪以止痛，下可利尿排泄以止痛，中可通調(diào)血脈祛瘀滯止痛，為寒痛、痹痛、絡(luò)病疼痛、瘀血疼痛及風(fēng)火疼痛等止痛要藥[19]。白芥子具有較強的抗炎鎮(zhèn)痛作用[20]。鹿角膠具有抗炎作用[21]。陽和湯藥物組成不僅可以溫通血脈，改善下肢血液循環(huán)，而且具有抗炎、鎮(zhèn)痛、降糖、降脂、抗氧化、營養(yǎng)細胞等作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組中醫(yī)癥狀總積分、TCSS評分、FPG、2hPG、HbA1c及血漿ET水平均明顯低于對照組，血漿NO、NOS水平均明顯高于對照組，正中神經(jīng)和腓神經(jīng)感覺及運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯快于對照組，治療總有效率明顯高于對照組。提示“雙通法”內(nèi)外同治聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療DPN療效確切，能明顯減輕臨床癥狀，有利于平穩(wěn)控制血糖，可改善血管內(nèi)皮功能，保護神經(jīng)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。