任衛(wèi)蘭 譚美仲 梁素芳

廣東省江門市中心醫(yī)院血液科 529000

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在臨床上的使用比較廣泛，可以減少長期輸液患者反復(fù)穿刺的痛苦[1]。并且PICC置管的操作簡單，患者的痛苦小，能夠保護(hù)血管，留置時(shí)間長，在臨床上有很高的應(yīng)用價(jià)值[2]。但是穿刺的過程中會導(dǎo)致局部出血，因此，要選擇更加有效的方式，幫助減少局部出血，提高穿刺質(zhì)量[3]。本研究主要探討對PICC置管的患者采用改良擴(kuò)皮法的效果，以下為具體分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2020年3月200例患者作為觀察對象，根據(jù)PICC置管方法不同分為常規(guī)組與研究組，每組100例。常規(guī)組患者男51例，女49例；年齡21～56歲，平均年齡(38.09±4.30)歲。研究組患者男59例，女41例；年齡21～54歲，平均年齡(38.46±4.28)歲?；颊呒捌浼覍賹ρ芯恐?，愿意加入研究；本院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行本研究。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 所有患者均選擇肘上7cm左右為置管部位，首先選擇貴要靜脈，其次是肱靜脈。常規(guī)組：采用橫切20°擴(kuò)皮法。細(xì)針穿刺成功以后，將導(dǎo)絲置入，然后操作者平持?jǐn)U皮刀刀柄，將擴(kuò)皮刀貼緊導(dǎo)絲，導(dǎo)絲和皮膚平行，將刀尖沿著導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚的角度約20°，刺入皮膚以后進(jìn)行擴(kuò)皮，進(jìn)入的深度約為3.0mm。研究組：采用微插管鞘法。用14號套管針進(jìn)行擴(kuò)皮，在使用之前要將套管針尾部的塞子取出來，避免出現(xiàn)刺傷，然后在導(dǎo)絲穿入成功以后將針頭斜面的一半露出，將患者的皮膚繃緊，然后擴(kuò)皮，針頭從斜面進(jìn)入皮膚，碰到外套管以后停止，然后將套管針退出，導(dǎo)絲上穿上皮膚擴(kuò)張器，推并扭轉(zhuǎn)將擴(kuò)張器推入血管，同時(shí)退出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器的芯，將擴(kuò)張器的套留在血管內(nèi)。兩組患者進(jìn)行擴(kuò)皮以后采用3cm×4cm的8層無紡布對傷口進(jìn)行壓迫，30s后將微血管鞘穿入導(dǎo)絲，推及旋轉(zhuǎn)動作送入血管。置管成功后采用進(jìn)行壓迫止血，完后貼10cm×12cm的敷貼，用彈力繃帶進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo) (1)穿刺點(diǎn)出血量[4]：在擴(kuò)皮后即刻、置管后24h以及置管后7d對兩組患者穿刺點(diǎn)的出血量進(jìn)行評估，出血量主要是通過計(jì)算血液浸濕紗布的面積來進(jìn)行評價(jià)。(2)疼痛程度[5]和置管時(shí)間：置管成功后，讓患者對疼痛程度進(jìn)行評價(jià)。評分標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評分(VAS)，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的疼痛程度越劇烈。記錄兩組患者的置管時(shí)間，然后進(jìn)行比較。(3)一次送鞘成功率[6]和淋巴漏發(fā)生率：記錄兩組患者一次送鞘成功率，一次將鞘送入為成功，需要進(jìn)行二次擴(kuò)皮或者退出重送為不成功。記錄淋巴漏的發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間穿刺點(diǎn)出血量比較 擴(kuò)皮后即刻、置管后24h以及置管后7d，在穿刺點(diǎn)出血量上，研究組明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間穿刺點(diǎn)出血量比較

2.2 兩組患者疼痛程度及置管時(shí)間比較 研究組VAS評分明顯低于常規(guī)組，置管時(shí)間明顯短于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛程度及置管時(shí)間比較

2.3 兩組患者一次送鞘成功率及淋巴漏發(fā)生率比較 研究組一次送鞘成功率明顯高于常規(guī)組，淋巴漏發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者一次送鞘成功率及淋巴漏發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

PICC置管技術(shù)對于患有血液疾病或者進(jìn)行化療的患者當(dāng)中應(yīng)用比較廣泛，能夠?yàn)榛颊咛峁├硐氲撵o脈通路[7]。在進(jìn)行置管的時(shí)候，要注意選擇合適的穿刺血管以及置管部位，采用正確的穿刺方法，能夠提高穿刺的效果，為后續(xù)的治療奠定基礎(chǔ)[8]。常規(guī)的縱向法進(jìn)行擴(kuò)皮很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)組織損傷以及淋巴管損傷，出血和滲液的風(fēng)險(xiǎn)比較高。因此，為了減少穿刺點(diǎn)出血，要采取更加有效的擴(kuò)皮方式[9-10]。

本文結(jié)果顯示，研究組不同時(shí)間穿刺點(diǎn)出血量明顯低于常規(guī)組，VAS評分明顯低于常規(guī)組，置管時(shí)間明顯短于常規(guī)組，一次送鞘成功率明顯高于常規(guī)組，淋巴漏發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，說明采用微插管鞘法可以有效減少穿刺點(diǎn)出血，減輕患者的疼痛，提高一次送鞘成功率，縮短置管時(shí)間以及減少淋巴漏的發(fā)生。微插管鞘法減少穿刺點(diǎn)出血可能是因?yàn)槿松媳燮つw真皮乳頭層的血管和表皮是垂直相向的，真皮的厚度在0.4～2.40mm之間，切皮深度達(dá)到3mm，突破了真皮層[11-12]。另外，貴要靜脈位于肢體內(nèi)側(cè)，皮膚偏薄，擴(kuò)皮口只有2mm，不會對皮膚表皮造成損傷，可以有效減少出血量[13]。微插管鞘法采用的14號套管針不需要另外配備，在使用的時(shí)候比較方便，進(jìn)行擴(kuò)皮的時(shí)候，針頭斜面露出1/2，然后在擴(kuò)皮以后針頭碰到皮膚就停止，操作方便，并且容易控制力度，送鞘比較容易，一次送鞘成功率高[14]。研究組患者的擴(kuò)皮切口只有2mm，僅僅切開患者的皮膚表皮，不會對皮下組織或者真皮層造成損傷，這樣送鞘比較容易，對組織的損傷小，皮膚愈合快，疼痛的程度低[15]。

綜上所述，對PICC置管患者采用微插管鞘法，效果好，能夠減少穿刺處出血，有效降低患者的疼痛程度，提高一次送鞘成功率，具有很高的利用價(jià)值，值得推廣。