王鵬飛

河南省開封市兒童醫(yī)院 475000

急性白血病是一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，在兒童惡性腫瘤中最常見且發(fā)病率最高。研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國每年有15 000多例新發(fā)急性白血病的兒童患者，其中急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)占比70%～80%，急性髓系白血病(AML)占比15%～20%[1]。雖然現(xiàn)今有很多白血病的新型有效治療方法被應(yīng)用于臨床，化療依舊是最普遍和基礎(chǔ)的療法，但多種用于急性白血病的化療藥因其選擇性和特異性都比較低，具有嚴(yán)重的心臟毒性等副作用，尤其對于兒童的毒害作用可能更嚴(yán)重?；熕幬飳π呐K的毒性主要表現(xiàn)為心肌損傷造成的心律失?；蚱渌呐K病變。心電圖(ECG)因其可操作性強(qiáng)、無創(chuàng)性和可重復(fù)等優(yōu)點是目前常用的臨床監(jiān)測心臟的手段之一，具有較高的診斷敏感性[2]。本研究通過回顧觀察白血病患兒的ECG資料，分析化療前后患兒ECG參數(shù)的變化及相關(guān)影響因素，以期對化療患兒的ECG變化特點有更加深入的了解，可以及早發(fā)現(xiàn)患兒在化療中的心臟損傷，并及時做好防護(hù)工作，提高化療效果和患兒的生存率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2015年6月—2019年5月收治的急性白血病患兒174例。納入標(biāo)準(zhǔn)：治療前沒服用損害心臟藥；符合白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天或后天性心臟病患兒；遺傳性代謝病患兒。其中ALL和ALM分別119例和55例，男95例，女79例，年齡8個月～12歲。其中8個月～3歲43例，4～8歲69例，9～12歲62例。按照疾病危險度分層，標(biāo)?；純?3例，中?；純?2例，高?；純?9例。

1.2 化療方案 ALL患兒采用VDLP治療方案：長春新堿(國藥準(zhǔn)字H44021772，深圳萬樂藥業(yè)有限公司)，1.5mg/m2，靜脈注射，1次/周，為期3周；柔紅霉素(國藥準(zhǔn)字H44024361，深圳萬樂藥業(yè)有限公司)，1.0mg/kg，1次/d，連續(xù)3d；優(yōu)適寶(注射用L-門冬酰胺酶，X20000151，Merck & Co.,Inc.)，6 000U/m2，靜脈注射，1次/d，第17～28天連續(xù)使用；潑尼松(國藥準(zhǔn)字H12020123，天津力生制藥股份有限公司)，口服30mg/次，2次/d，服用4周。AML患兒采用DA治療方案[7]：柔紅霉素(國藥準(zhǔn)字H44024361，深圳萬樂藥業(yè)有限公司)，1.0mg/kg，1次/d，連續(xù)3d；阿糖胞苷[JX20040073，阿特維斯(佛山)制藥有限公司]，100～150mg/m2，靜脈注射，1次/d，持續(xù)1周。

1.3 心電圖檢查 借助MedEx心電圖儀(北京麥迪克斯)采集白血病患兒化療前后的ECG，將ECG結(jié)果進(jìn)行正常和異常分析比較。監(jiān)測患兒于各化療期前后或出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等心臟癥狀時的心電圖，監(jiān)測心率、節(jié)律、PR間期、QRS波形態(tài)及電壓、QT間期、ST段、T波等指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0版軟件處理數(shù)據(jù)。研究中的計量資料采用次(%)表示，采用χ2檢驗；ECG異常相關(guān)因素行Logistic多因素分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療前后ECG的異常表現(xiàn) 174例急性白血病患兒進(jìn)行ECG檢查共計943次，其中治療前、誘導(dǎo)緩解期和強(qiáng)化鞏固期分別為167次、182次、594次。ECG異常分別51次(30.54%)、63次(34.62%)和264次(44.44%)，異常表現(xiàn)主要為竇性心動過速、ST-T改變。見表1。

表1 174例急性白血病患兒化療前后ECG的異常表現(xiàn)[次(%)]

2.2 ECG異常改變的類型 119例ALL患兒共行心電圖檢查827次，55例AML患兒共行檢查116次，化療后ALL和AML的ECG異常發(fā)生率較化療前升高，其中以強(qiáng)化鞏固期的ECG異常發(fā)生率最高，然后為誘導(dǎo)緩解期，且AML的ECG異常發(fā)生率較ALL高。見表2。

表2 ECG正常與異常的發(fā)生比例[次(%)]

2.3 ECG異常影響因素的單因素分析 ECG異常變化與患兒性別、發(fā)病年齡、疾病危險度以及化療前后的關(guān)聯(lián)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而與患兒疾病類型的關(guān)聯(lián)不具統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 ECG參數(shù)變化的單因素分析[次(%)]

2.4 多因素分析 以單因素分析中P<0.05的性別、發(fā)病年齡、疾病危險程度和化療前后為因變量，Logistic多因素回歸分析顯示發(fā)病年齡、疾病危險度和化療前后是ECG參數(shù)變化的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 ECG參數(shù)變化的Logistic多因素回歸分析

3 討論

多種因素可以造成白血病患者的心臟受到損傷，通過ECG檢測可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的ECG參數(shù)會發(fā)生異常表現(xiàn)，其中由化療藥物所致的損傷不容忽視。目前大多常用于臨床治療白血病的化療藥物特異性不高，對正常機(jī)體組織器官和白血病細(xì)胞都具有殺傷和損害能力，藥物作用于白血病細(xì)胞的選擇性不強(qiáng)。常用治療方案中的蒽環(huán)類藥物對心臟的毒害作用最強(qiáng)，且對心臟的毒性作用呈急性毒性，或遲發(fā)性、慢性毒性。常用蒽環(huán)類化療藥柔紅霉素對心臟的毒害反應(yīng)多表現(xiàn)為劑量依賴性[3]。在Bayram等[4]的研究報告中指出當(dāng)其用藥劑量大于950mg/m2或235mg/kg時，會帶來損傷患者心臟的風(fēng)險，引發(fā)并發(fā)癥，甚至更小的藥物累積量同樣會對心臟造成病理損傷。

本研究通過對本院174例急性白血病患兒的943次心電圖檢查分析，結(jié)果顯示化療前白血病患兒ECG的異常變化主要表現(xiàn)為竇性心動過速，化療后ECG結(jié)果通常表現(xiàn)為患兒ST改變、Q-T間期變長等。因為兒童的神經(jīng)發(fā)育處于未成熟期，過度緊張或哭鬧等行為會導(dǎo)致竇性心動過速異?，F(xiàn)象的出現(xiàn)，或當(dāng)機(jī)體貧血嚴(yán)重也會加劇心臟對化療藥的不耐受?；熀蟀籽』純篍CG異常常預(yù)示著患者心功能損傷，其中竇速、ST改變說明心臟損害可能由化療藥引發(fā)，故醫(yī)務(wù)人員需要注意患兒用藥。當(dāng)化療進(jìn)程逐漸推進(jìn)發(fā)現(xiàn)，患兒T波等ECG參數(shù)改變的頻次增加，T波與ST段表示心室復(fù)極，消耗能量，和心臟的代謝有關(guān)聯(lián)，此參數(shù)發(fā)生異常變化一般表明心肌呈現(xiàn)缺血損傷，所以在化療期間當(dāng)此參數(shù)改變異常時需要注意化療藥物對心臟的損傷作用，及時調(diào)整用藥[5]。本研究中強(qiáng)化鞏固期ALL患兒ECG異常率較誘導(dǎo)期明顯升高，說明ALL患兒ECG異常發(fā)生率和化療藥物的用藥劑量緊密相關(guān)。同時將化療前后的ECG異常率進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)化療后ECG的異常率較化療前也顯著升高，說明ECG異常率和化療進(jìn)程亦明顯關(guān)聯(lián)，亦發(fā)現(xiàn)ECG異常還與患兒性別和年齡有關(guān)，所以化療需要因人而異。對影響ECG參數(shù)的患兒性別、年齡以及化療進(jìn)程進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示發(fā)病年齡、疾病危險度和化療前后是ECG參數(shù)變化的獨立危險因素。究其原因，患兒正處于生長發(fā)育階段，年齡越小，各臟器功能發(fā)育越不完全，導(dǎo)致機(jī)體對于化療藥物的毒副作用耐受能力較差，對于藥物的代謝和排泄能力不足，因此可能增大心臟毒性發(fā)生風(fēng)險?；煆?qiáng)度會隨著化療治療過程而增強(qiáng)，患兒耐受能力差，易出現(xiàn)嘔吐、低鉀血癥等。此外，不同種類的化療藥會造成不同程度的副反應(yīng)，其中柔紅霉素具有潛在的致突變和致癌作用，潑尼松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，長期使用時易產(chǎn)生耐藥、抗藥的情況，長春新堿具有一定神經(jīng)系統(tǒng)毒性，嚴(yán)重者會引起心肌感染發(fā)熱，導(dǎo)致電解質(zhì)、代謝等出現(xiàn)紊亂，藥物種類使用越多，越容易引起藥物間的代謝作用，產(chǎn)生毒副反應(yīng)，造成患兒ECG異常改變[6]。

綜上所述，在白血病患兒行化療時要注意對心臟功能的觀察保護(hù)，通過ECG的嚴(yán)密檢測分析心肌損傷導(dǎo)致的參數(shù)變化并給予患兒及時有效的拯救措施，以確保白血病的化療效果能夠達(dá)到最大化。