陳 揚(yáng) 鐘 超 王賀勇

1 四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,四川省成都市 610000； 2 自貢市中醫(yī)院

糖尿病腎病是一種糖尿病微血管并發(fā)癥，也是糖尿病微血管并發(fā)癥中后果最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但學(xué)界普遍認(rèn)為糖尿病腎病的進(jìn)展與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及血流動(dòng)力學(xué)的異常有關(guān)[1]?？驳厣程辊ナ茄芫o張素Ⅱ受體拮抗劑，可擴(kuò)張腎小球出入球小動(dòng)脈，降低腎小球血壓，改善腎小球?yàn)V過膜的通透性，蛋白尿減少，使糖尿病腎病病情得到緩解。中藥治療糖尿病腎病可有效減輕患者腎組織損傷，改善糖尿病腎病患者的預(yù)后[2]。本文觀察坎地沙坦酯聯(lián)合中藥治療糖尿病腎病的臨床療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年4月于我院就診的90例脾腎虧虛型糖尿病腎病患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組45例，其中觀察組男27例，女18例，年齡35～57歲，平均年齡(42.57±7.34)歲，病程3～8年，平均病程(5.61±2.03)年。對(duì)照組男25例，女20例，年齡32～58歲，平均年齡(43.41±6.93)歲，病程2～10年，平均病程(6.07±2.14)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及選取標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病病史5年以上；(2)尿白蛋白排泄率(UAER)6個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次>20μg/min(或>30mg/24h)；(3)或有腎活檢支持糖尿病腎病診斷者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合糖尿病與糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬于脾腎虧虛證；(2)年齡18～75歲；(3)已進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法，空腹血糖可控制在正常水平且HbA1c≤7.5%；(4)患者腎功能正常、血肌酐與尿素氮均在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2個(gè)月內(nèi)發(fā)生心、腦血管事件者；(2)既往3個(gè)月內(nèi)使用皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑；(3)妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：(1)使用口服降糖藥物或胰島素嚴(yán)格控制血糖；(2)糖尿病教育。觀察組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加用坎地沙坦酯聯(lián)合中藥治療?？驳厣程辊テ诜?，起始劑量4mg，治療1周后加至8mg(療程中所有患者均能耐受此劑量)，1次/d，特殊情況下可酌情將劑量升至12mg/次。中藥處方：黃芪20g、炒白術(shù)20g、茯苓15g、天花粉10g、蒲公英15g、覆盆子15g、女貞子10g、墨旱蓮10g、白果10g、神曲10g、炒麥芽10g。中藥由四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮并送至病房，150ml/次，2次/d。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上加用中藥治療，中藥處方及使用方法與觀察組相同。兩組患者治療周期均為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療前與治療后分別留取患者24h尿液用于評(píng)估患者尿蛋白水平。抽取患者2ml空腹靜脈血離心測定，比較兩組患者治療前后BUN、Scr等腎功能指標(biāo)變化情況，以評(píng)估腎功能。

1.4.2 采集患者晨起空腹靜脈血行血液流變學(xué)檢測，檢測紅細(xì)胞聚集指數(shù)、全血黏度、血細(xì)胞比容與纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)。

1.4.3 療效評(píng)判：顯效：臨床癥狀基本消失，腎功能基本恢復(fù)正常，24h尿蛋白定量降低>50%；有效：臨床癥狀及腎功能有所好轉(zhuǎn)，30%<24h尿蛋白定量降低<50%；無效：臨床癥狀及腎功能無明顯變化，24h尿蛋白定量降低<30%?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者24h蛋白尿及腎功能指標(biāo)比較 兩組患者治療后BUN、Scr、24h尿蛋白水平均下降，治療后觀察組BUN、Scr、24h尿蛋白水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者24h蛋白尿及腎功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者血液流變學(xué)結(jié)果比較 兩組患者治療后全血黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原均降低，觀察組治療后全血黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血液流變學(xué)結(jié)果比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.251 4，P=0.000<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

3 討論

糖尿病腎病發(fā)病率高、病程較為隱匿，是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的一種糖尿病并發(fā)癥[3]。近年來，我國糖尿病腎病的發(fā)病率逐漸升高，成為繼原發(fā)性腎小球疾病之后最主要的原發(fā)病。糖尿病腎病早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，隨著病情進(jìn)展逐漸發(fā)展為大量白蛋白尿[4]。腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中具有非常重要的作用。高血糖環(huán)境能夠激活RAS，而RAS激活后人體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，誘發(fā)糖尿病腎病發(fā)生。血管緊張素Ⅱ可促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增生，腎小球成纖維細(xì)胞增生及膠原蛋白大量合成、硬化，引發(fā)腎病綜合征等[5]。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可通過延緩間質(zhì)纖維化達(dá)到保護(hù)腎臟功能的作用[6]?？驳厣程辊ナ茄芫o張素Ⅱ 1型受體拮抗劑，可擴(kuò)張腎小球出入球小動(dòng)脈，降低腎小球血壓，從而改善腎小球?yàn)V過膜的通透性，蛋白尿減少，使糖尿病腎病病情得到緩解[7]，但單一用藥尚不能達(dá)到滿意的療效。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療方案可有效控制患者血糖波動(dòng)，抑制患者體內(nèi)異?；罨难趸瘧?yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，有助于維持人體血流動(dòng)力穩(wěn)定，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕靶器官的損傷[8]。

本文使用坎地沙坦酯聯(lián)合中藥治療糖尿病腎病取得滿意的效果。糖尿病腎病患者機(jī)體長期處于高血糖環(huán)境中，脾失健運(yùn)，氣血生化無源，臟腑失養(yǎng)，當(dāng)腎臟氣化功能失司，水濕泛于肌膚出現(xiàn)水腫。若患者情志郁結(jié)、飲食失宜加之久病久服溫燥之品，燥熱內(nèi)生，陰津不足，可進(jìn)一步損傷脾腎功能。本文使用的中藥處方為我科經(jīng)驗(yàn)方，該方中黃芪補(bǔ)益患者脾腎之虛，加強(qiáng)脾氣運(yùn)化、腎臟氣化功能，使水液氣化、轉(zhuǎn)運(yùn)暢通。炒白術(shù)、茯苓、天花粉助黃芪補(bǔ)益之力。饒雅雯等發(fā)現(xiàn)[9]黃芪可通過抑制促纖維因子的釋放,抑制炎癥因子分泌,改善糖尿病腎病的腎功能。蒲公英清泄?jié)嵝埃涝餆嶂凹灏窘蛞?，損傷脾腎。焦山楂、神曲、炒麥芽以助運(yùn)藥，一助脾健運(yùn)，化生氣血，滋養(yǎng)腎臟，二防滋膩礙胃，濕邪停運(yùn)。女貞子、墨旱蓮、芡實(shí)、白果以增強(qiáng)補(bǔ)益澀精之力，以防精微外泄。本文發(fā)現(xiàn)坎地沙坦酯聯(lián)合中藥的聯(lián)合治療方案較單純應(yīng)用坎地沙坦酯，可以更進(jìn)一步改善患者腎臟功能指標(biāo)，降低紅細(xì)胞聚集指數(shù)、全血黏度等，這說明坎地沙坦酯聯(lián)合中藥可有效促進(jìn)腎小管細(xì)胞修復(fù)和增殖，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，保護(hù)患者的腎功能，對(duì)糖尿病腎病發(fā)揮更佳的臨床療效。

綜上所述，坎地沙坦酯聯(lián)合中藥治療可以有效改善糖尿病腎病患者腎功能及血液流變學(xué)指標(biāo)，延緩病情進(jìn)展，提高療效，適合臨床推廣。