章莉 謝雯琳

【摘要】 目的：探討基于循證思維的預(yù)見性干預(yù)在預(yù)防ICU腦出血合并肺部感染中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年1-12月本院ICU收治的120例腦出血患者為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。對照組患者給予常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于循證思維的預(yù)見性干預(yù)。比較兩組患者疾病相關(guān)指標（住院時間、病死及肺部感染發(fā)生情況），并比較兩組患者入院時、出院后3個月的負面情緒[狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（STAI）、貝克抑郁問卷（BDI）]、睡眠質(zhì)量[匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）]及生活質(zhì)量[生活質(zhì)量綜合評定量表（GQOLI-74）]變化情況。結(jié)果：觀察組患者住院時間明顯短于對照組（P<0.05）;出院3個月內(nèi)，觀察組的肺部感染發(fā)生率低于對照組（P<0.05），而兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。出院后3個月，兩組患者STAI量表（S-AI、T-AI）中各分量表評分、BDI量表評分、PSQI量表（睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠效率與日間功能紊亂）各維度評分均較入院時顯著降低，且觀察組均明顯低于對照組（P<0.05）。出院后3個月，兩組患者GQOLI-74量表（軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)）各維度評分均較入院時顯著上升，且觀察組均明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：基于循證思維的預(yù)見性干預(yù)不僅可有效降低ICU腦出血患者肺部感染發(fā)生風(fēng)險，縮短其住院時間，有利于生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量的提高，改善其負面情緒，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 ICU腦出血 肺部感染 基于循證思維的預(yù)見性干預(yù)

[Abstract] Objective： To explore the application of predictive intervention based on evidence-based thinking in the prevention of cerebral hemorrhage with pulmonary infection in ICU. Method： A total of 120 patients with cerebral hemorrhage admitted to ICU of this hospital from January to December 2019 were selected as the research subjects. According to the random number table method， the patients were divided into control group and observation group， 60 cases in each group. Patients in control group were given routine nursing， and patients in observation group were given predictive intervention based on evidence-based thinking on the basis of control group. Disease-related indicators （hospital stay， occurrence of mortality and pulmonary infection） were compared between the two groups. The changes of negative emotions [state-trait anxiety inventory （STAI）， becks depression inventory （BDI）]， sleep quality [Pittsburgh sleep quality index （PSQI）] and quality of life [generic quality of life inventory-74 （GQOLI-74）] at admission and at 3 months after discharge were compared between the two groups. Result： The hospital stay in observation group was significantly shorter than that in control group （P<0.05）. Within 3 months after discharge， the incidence rate of pulmonary infection in observation group was lower than that in control group （P<0.05）， but there was no statistically significant difference in mortality rate between the two groups （P>0.05）. At 3 months after discharge， the scores of subscales （S-AI， T-AI） of STAI， score of BID scale and scores of dimensions （sleep quality， time to fall asleep， sleep time， sleep disorder， hypnotics， sleep efficiency and daytime dysfunction） of PSQI scale were significantly reduced compared with those at admission， and the scores of observation group were significantly lower than those of control group （P<0.05）. 3 months after discharge， the scores of dimensions of GQOLI-74 scale （physical function， psychological function， social function， and material life status） of patients in both groups were significantly increased compared with those at admission， and the scores of observation group were significantly higher than those of control group （P<0.05）. Conclusion： Predictive intervention based on evidence-based thinking can not only effectively reduce the risk of pulmonary infection and shorten the hospital stay of patients with cerebral hemorrhage in ICU， but also contribute to the improvement of quality of life and sleep quality， and improve the negative emotions， thus it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Cerebral hemorrhage in ICU Pulmonary infection Predictive intervention based on evidence-based thinkingFirst-authors address： Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital， Shenzhen 518052， China

腦出血于臨床指的是腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂導(dǎo)致的局部出血，屬于急診科常見疾病之一，患者主要表現(xiàn)為強烈頭痛、惡心嘔吐、昏迷等，需引起重視[1]?？紤]該病起病較急，具有較高的致殘率及死亡率，且治療過程中介入治療的使用會增加肺部感染風(fēng)險，若處理不當(dāng)則危及生命安全，因此針對ICU腦出血患者選擇科學(xué)合理的臨床護理方案尤為重要[2]。目前臨床上的常規(guī)護理流程較為基礎(chǔ)，多涉及神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)效果尚不明顯[3]。而隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展與進步，其康復(fù)方法也逐漸增多，其中基于循證思維的預(yù)見性干預(yù)則是利用批判性思維對現(xiàn)有的護理流程進行全方位改進，分析以往護理流程中的不足之處，并給予針對性預(yù)防，從而有效降低肺部感染風(fēng)險的同時提高護理質(zhì)量[4-5]，但有關(guān)該護理模式干預(yù)ICU腦出血患者的報道較少?；诖?，本研究旨在探究基于循證思維的預(yù)見性干預(yù)在預(yù)防ICU腦出血合并肺部感染中的應(yīng)用觀察，并取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月本科ICU收治的120例腦出血患者為研究對象，（1）納入標準：①癥狀符合《中國腦出血診治指南（2014）》中關(guān)于高血壓腦出血的診斷標準，且經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診者[6];②發(fā)病至入院時間≤2 d者;③治療前無肺部感染者。（2）排除標準：①各項生命體征持續(xù)不穩(wěn)定者;②無自我表達能力，無法獨立完成量表填寫者;③有自殺傾向或高度暴力者;④凝血功能障礙者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組60例。對本次研究知情并由看護人自愿簽署知情同意書者，本研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者常規(guī)護理干預(yù)：待患者入院后進行血壓測量、意識評估、皮膚護理等，并通過發(fā)放健康教育知識手冊，對其家屬進行疾病知識宣教，住院期間保持絕對臥床休息，將頭部抬高30°，偏向一側(cè)，針對存在呼吸困難的患者給予吸氧治療，而出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀的患者給予對癥治療，待其病情好轉(zhuǎn)后可進行營養(yǎng)支持，保持飲食清淡，而昏迷的患者則通過鼻飼進行，穩(wěn)定后即可出院，出院后一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥可通過電話隨訪或復(fù)診的方式及時反饋，平均每月1次電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施基于循證思維的預(yù)見性干預(yù)，（1）建立護理小組：科室1次/周定期開展護理專案專業(yè)培訓(xùn)，以便全體護理人員均能完全掌握分級護理實施方法，并參考《循證醫(yī)學(xué)（第3版）/“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材》作為操作培訓(xùn)主要內(nèi)容，并采用自擬問卷的形式進行現(xiàn)場考核。（2）提出問題：主要通過頭腦風(fēng)暴、查閱文獻、分析以往經(jīng)典案例等方式，分析ICU腦出血患者肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，并從干預(yù)理念、操作方法、護理目的出發(fā)，提出相關(guān)亟待解決的問題。（3）獲取證據(jù)：根據(jù)以往臨床護理結(jié)果提出問題后，利用查閱醫(yī)院資料、網(wǎng)絡(luò)資料等途徑，輸入關(guān)鍵詞后找到解決問題的支持性證據(jù)。（4）評價證據(jù)：由護理小組對收集到的相關(guān)信息進行總和，以討論的形式在護士長的協(xié)同組織下制定最終護理計劃，對執(zhí)行性不高的護理措施可更替或拋棄，按照實際臨床需求制定。（5）整合預(yù)防性應(yīng)用：根據(jù)收集到的信息，護理計劃從排痰、體位、院內(nèi)感染、營養(yǎng)支持、心理護理、口腔護理等方面展開，進行預(yù)見性護理，于入院及手術(shù)后2 h先氧氣霧化吸入10～15 min，后采用YS 8002C-W型號多頻振動治療儀（常州思雅醫(yī)療器械有限公司）進行機械排痰，調(diào)節(jié)輸出頻率15～25 Hz，使用增強型叩擊頭，于背部由下至上、由外至內(nèi)叩擊排痰，5～10 min/次，2～3次/d，排痰后可指導(dǎo)患者進行有效咳嗽，并對其肺功能進行評估，必要時進行<10 s的快速吸痰。待患者意識清醒后可采取平臥位、側(cè)臥位、俯臥位交替，頻率為4次/d，2 h/次，重點為俯臥位，有利于肺內(nèi)液體再分布，進而提高通氣功能，且還可促進痰液、肺部分泌物的引流和排除。病房內(nèi)保證環(huán)境整潔，溫度及濕度適宜，限制家屬訪視，并定期做細菌檢測，護理過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，按照六步洗手法洗手，規(guī)范戴好口罩、手套等，在幫助患者翻身時需注意引流管位置，避免牽拉，針對意識障礙的患者則采用約束帶進行身體約束，防止引流管脫落，待患者生命體征穩(wěn)定后盡早起床活動。對于存在吞咽功能障礙的患者營養(yǎng)支持采用鼻飼，先通過聽診判斷雙肺狀態(tài)，清理痰液及分泌物，鼻飼時需搖高床頭40°～50°，將胃管置入較常規(guī)長7～10 cm，即21～26 cm，使最末側(cè)孔進入胃內(nèi)，避免反流，4～6次/d，200 mL/次，速度不宜過快，完成后需恢復(fù)原體位1 h，對意識清醒但具有吞咽功能障礙的患者需盡早指導(dǎo)進行功能訓(xùn)練，包括食物吞咽時體位正確調(diào)整、超聲門上吞咽、咽喉運動訓(xùn)練、吞咽反射能力訓(xùn)練等，1次/d，30 min/次，而針對意識清楚且無吞咽功能障礙的患者則制定合理的膳食結(jié)構(gòu)，重在保證蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等攝入平衡。主動與意識清醒的患者溝通，引導(dǎo)患者克服消極情緒，并給予成功案例的資料，鼓勵其配合治療，針對存在明顯負面情緒的患者給予其科學(xué)合理的心理疏導(dǎo)，從尋找消極治療的原因入手，針對性糾正患者錯誤的醫(yī)學(xué)思維或不良情緒，保持熱情的態(tài)度，耐心解答其有關(guān)疾病恢復(fù)的問題，對其每日表現(xiàn)及病情恢復(fù)給予口頭表揚。護理人員需囑咐意識清醒的患者飯后漱口，而無自理能力的患者則需要進行口腔護理，3～4次/d，執(zhí)行口腔護理的技術(shù)，根據(jù)具體情況選擇合適的漱口液，預(yù)防感染。（6）評估：出院時對其護理效果予以評估，再次進行數(shù)據(jù)及資料收集，組織小組成員討論，針對新出現(xiàn)的問題進行完善，對可控的要素進行調(diào)整，將新流程制定成書面材料，以便運用于下次護理中。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者疾病相關(guān)指標（住院時間、病死及肺部感染發(fā)生情況），并記錄其入院時、出院后3個月的負面情緒（STAI量表、BID量表）、睡眠質(zhì)量（PSQI量表）及生活質(zhì)量（GQOLI-74量表）變化。

1.3.1 疾病相關(guān)指標 記錄兩組患者住院時間及出院3個月內(nèi)的病死率、肺部感染發(fā)生率，其中肺部感染標準以出現(xiàn)（1）咳嗽、發(fā)熱（≥38.5 ℃）、面色蒼白等癥狀;（2）痰液的顏色、形態(tài)、氣味出現(xiàn)異常，痰培養(yǎng)出現(xiàn)致病菌;（3）白細胞計數(shù)≥10×109/L;（4）CT檢查顯示出肺部的紋理紊亂，肺部呈現(xiàn)干、濕性啰音;（5）X線片提示有肺部炎癥，符合≥3項則確定感染[7]。

1.3.2 負面情緒 分別于入院時、出院后3個月，采用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（state-trait anxiety inventory， STAI）、貝克抑郁問卷（Becks depression inventory， BDI）評估[8-9]。其中STAI分為狀態(tài)焦慮分量表（S-AI）和特質(zhì)焦慮分量表（T-AI）兩部分，共40個條目，S-AI為第一部分，包含1～20項，評分標準：1分為完全沒有，2分為有些，3分為中等程度，4分為非常明顯，其中有10項為反向計分;T-AI為第二部分，包含21～40項，評分標準為：1分為幾乎沒有，2分為有些，3分為經(jīng)常，4分為幾乎總是如此，其中10項為反向計分，得分越高代表焦慮情緒越嚴重。而BDI量表則包括21條目，各項評分按照0～3分標準，得分<15分即為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，而≥36分為重度抑郁。

1.3.3 睡眠質(zhì)量 分別于入院時、出院后3個月，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評價其睡眠質(zhì)量，該量表包含7個類別：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物與日間功能紊亂，分數(shù)范圍0～21分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差[10]。

1.3.4 生活質(zhì)量 分別于入院時、出院后3個月，采用生活質(zhì)量綜合評定（generic quality of life inventory-47， GQOLI-74）量表評估，該量表包含軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度，共74個條目，每條目評分均按照1～5分，存在正向評分及負向評分，得分越高生活質(zhì)量越好[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、平均年齡、出血部位、發(fā)病至入院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組的住院時間、病死及肺部感染發(fā)生情況比較 觀察組患者住院時間明顯短于對照組（P<0.05）;出院3個月內(nèi)，觀察組的肺部感染發(fā)生率低于對照組（P<0.05），而兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者STAI量表、BDI量表評分比較 出院后3個月，兩組患者STAI量表（S-AI、T-AI）中各分量表評分及BDI量表評分均較入院時顯著降低，且觀察組均明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者PSQI量表評分比較 出院后3個月，兩組患者PSQI量表（睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠效率與日間功能紊亂）各維度評分較入院時均顯著下降，且觀察組均明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者GQOLI-74量表評分比較 出院后3個月，兩組患者GQOLI-74量表（軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)）各維度評分均較入院時顯著上升，且觀察組均明顯高于對照組（P<0.05），見表5。

3 討論

腦出血是由于血管內(nèi)血液外溢進入顱腔侵襲腦部引起出血的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，占全部腦卒中發(fā)病率的20%～30%，其病因主要與腦血管病變有關(guān)，最為常見的病因則為高血壓[12]。而急性期患者病情嚴重，流行病學(xué)結(jié)果顯示其病死率高達30%～40%，具有病情發(fā)展迅速及危重等特點，患者多數(shù)伴有不同程度的意識障礙，若處理不當(dāng)則相對延長住院時間的同時不利于預(yù)后[2，13]。目前相關(guān)研究顯示肺部感染在重癥患者治療過程中較為常見，考慮可能是因為ICU患者治療方案中涉及介入治療等增加感染風(fēng)險，而氣管插管輔助呼吸同樣在一定程度上提高了肺部感染率，不僅會加重患者病情，且還是全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或多器官功能障礙綜合征（MODS）等發(fā)生的危險因素，需引起重視[14]。

以往針對該病的康復(fù)護理主要以藥物控制及功能訓(xùn)練為主，旨在降低臨床病死率的同時改善其臨床癥狀，但研究表明護理過程固定，且未考慮個體化因素存在的影響，其整體護理效果不佳。隨著醫(yī)療行業(yè)護理技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的護理方案在臨床護理工作中得到認可，其中基于循證思維的預(yù)見性干預(yù)在ICU腦出血患者護理中的研究報道較為鮮少。因此本研究通過前瞻性研究，旨在分析該護理模式在ICU腦出血患者康復(fù)護理中的作用，以便為后期臨床護理工作打下堅固基礎(chǔ)。

考慮腦出血患者多伴有不同程度的意識障礙，其吞咽功能、肢體功能、排泄功能均受損，且血漿中β-內(nèi)啡肽濃度異常，導(dǎo)致其免疫功能降低，更易遭受其他病原體的侵襲，再者ICU腦出血患者治療過程中常使用降顱壓及脫水藥物治療，雖可有效改善其臨床癥狀，但亦可增加痰液排出難度，患者咳嗽反射減弱或消失，其分泌物則長期在呼吸道內(nèi)聚集，增加肺部感染風(fēng)險[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時間明顯短于對照組（P<0.05）;出院3個月內(nèi)，觀察組的肺部感染發(fā)生率低于對照組（P<0.05），且更有利于患者負面情緒的改善，分析原因可能是因為考慮ICU腦出血疾病的特殊性，即使給予足夠量的藥物干預(yù)仍存在部分患者出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，而基于循證思維的預(yù)見性干預(yù)根據(jù)患者入院后的病情發(fā)展分析其肺部感染危險因素，并綜合臨床經(jīng)驗及實際情況做出判斷，及時給予針對性全方位預(yù)防，降低肺部感染發(fā)生率的同時，從根本上解決患者對肺部感染發(fā)生的擔(dān)憂，從而改善其負面情緒。

循證醫(yī)學(xué)的思想可追溯到18世紀的英國，由英國著名流行病學(xué)家及內(nèi)科醫(yī)生Cochrane提出，隨后Gordon等學(xué)者在1992年正式成立循證醫(yī)學(xué)工作組，由此引發(fā)醫(yī)療護理行業(yè)的重大轉(zhuǎn)變，該護理模式將證據(jù)作為護理流程的基石，在此基礎(chǔ)上結(jié)合專業(yè)判斷及患者利益綜合分析以制定個體化合理計劃[16]。而預(yù)見性護理則是通過對患者治療期間先兆性癥狀的密切關(guān)注，進而預(yù)防性護理的方法，可在有效提高護理人員預(yù)警意識的同時保證護理質(zhì)量[17]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者出院后3個月的睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量均較對照組更優(yōu)，分析原因，常規(guī)護理過程中ICU護理人員面對紛繁復(fù)雜的臨床現(xiàn)象，無法做到有效判斷及評估，而循證思維可通過查閱文獻、小組討論、尋找證據(jù)等方式提高其獨立分析能力，對現(xiàn)有現(xiàn)象進行合理質(zhì)疑與思考，有助于及時做出臨床護理抉擇，對其病情發(fā)展較為有利，進而可有效改善其生活質(zhì)量，且預(yù)見性護理通過臨床早期前驅(qū)癥狀對患者病情進行準確的評估，且護理人員具有極高的急救意識，在處理臨床突發(fā)事件方面能夠做到更快、更安全，減少扣背、吸痰等刺激性操作，保證患者睡眠質(zhì)量。

綜上所述，對ICU腦出血患者給予基于循證思維的預(yù)見性干預(yù)，不僅可有效降低臨床肺部感染發(fā)生率，改善其負面情緒，還可提高其睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量，促進其康復(fù)，有較好的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2020-06-04） （本文編輯：姬思雨）