朱宇歡 區(qū)家茵 曹 強(qiáng) 李?lèi)?ài)平 唐 衛(wèi)

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院邕武醫(yī)院藥劑科，南寧市 530001，電子郵箱：whydydy@163.com)

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)是治療消化性潰瘍的一類(lèi)藥物，該類(lèi)藥物通過(guò)阻斷胃酸分泌的最后通道以阻滯氫離子與鉀離子的交換，從而抑制胃酸分泌，具有特異性高、抑酸作用強(qiáng)的特點(diǎn)[1-2]。在圍術(shù)期，經(jīng)常使用PPI防止患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍[3]，但與此同時(shí)PPI的不合理使用現(xiàn)象也越來(lái)越嚴(yán)重，用藥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率不斷上升。國(guó)內(nèi)研究顯示，PPI的不合理使用主要表現(xiàn)在無(wú)用藥指征、超劑量使用、療程過(guò)長(zhǎng)應(yīng)用等[4-5]，而長(zhǎng)療程、超劑量使用PPI可能會(huì)導(dǎo)致多種嚴(yán)重不良反應(yīng)，如低鎂血癥、骨質(zhì)疏松、維生素B12缺乏、貧血、肺部及腸道感染、增加息肉形成風(fēng)險(xiǎn)等。因此，圍術(shù)期必須注意PPI用藥的合理性和規(guī)范性。我院利用“處方前置審核+病歷點(diǎn)評(píng)+PDCA循環(huán)法[Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Act(處理)]+行政輔助”的四維管理，建立圍術(shù)期PPI的用藥質(zhì)控模式，以促進(jìn)其合理用藥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取我院2019年7～12月住院患者在圍術(shù)期使用PPI的全部醫(yī)囑作為研究對(duì)象，共計(jì)563份病歷、5 937條醫(yī)囑。使用科室包括肝膽外科319例(56.7%)、骨科64例(11.3%)、泌尿外科55例(9.8%)、急診外科99例(17.6%)、婦科26例(4.6%)。

1.2 建立圍術(shù)期PPI的質(zhì)控模式

1.2.1 梳理質(zhì)控藥品清單:根據(jù)質(zhì)控要求梳理我院所有PPI，并在醫(yī)院信息系統(tǒng)及處方前置審核系統(tǒng)中用前綴標(biāo)注，以便后續(xù)進(jìn)行質(zhì)控檢查。藥品清單包括蘭索拉唑、奧美拉唑、埃司奧美拉唑鈉、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑的所有規(guī)格及劑型。

1.2.2 處方前置審核系統(tǒng):處方前置審核系統(tǒng)是將“用藥合理性實(shí)時(shí)審核功能”嵌入到醫(yī)生工作站與藥師工作站中，在醫(yī)生開(kāi)具處方之前，基于“臨床合理用藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)庫(kù)”與“用藥合理性審核引擎”進(jìn)行實(shí)時(shí)、快速的事前審核，并依據(jù)審核問(wèn)題的嚴(yán)重程度，給予醫(yī)生及審方藥師信息警示[6]。于2019年7月在醫(yī)院信息系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站嵌入處方前置審核系統(tǒng)，并對(duì)圍術(shù)期PPI使用醫(yī)囑進(jìn)行在線審核試運(yùn)行，試運(yùn)行期為半年。處方前置審核規(guī)則符合《應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家建議》(2015版)[7]《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療-中國(guó)普通外科專(zhuān)家共識(shí)(2015)》[8]《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》[9]，并與在院使用的所有PPI說(shuō)明書(shū)相符。醫(yī)生在開(kāi)具PPI醫(yī)囑時(shí)，若觸犯審方規(guī)則，系統(tǒng)會(huì)有提示及說(shuō)明(提示醫(yī)囑)，醫(yī)生可以根據(jù)提示選擇修改(或不修改)，同時(shí)系統(tǒng)將未修改部分作為問(wèn)題醫(yī)囑進(jìn)行后臺(tái)記錄。

1.2.3 病歷點(diǎn)評(píng):由臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)職審方藥師從處方前置審核系統(tǒng)提取全部問(wèn)題醫(yī)囑，結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)記錄患者的詳細(xì)資料進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)，根據(jù)是否存在預(yù)防用藥不適宜、用法用量不符、療程過(guò)長(zhǎng)、給藥途徑不適宜4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行再評(píng)價(jià)，判定其用藥的合理性，同一病歷如存在2種以上不合理用藥情況，取主要不合理用藥情況進(jìn)行歸類(lèi)。評(píng)價(jià)規(guī)則與處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則相符。

1.2.4 采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行反饋整改:(1)計(jì)劃階段。成立以業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，由醫(yī)教科、藥劑科、手術(shù)科室主任等組成的質(zhì)控小組，藥劑科負(fù)責(zé)收集、評(píng)價(jià)及反饋PPI的不合理使用情況，以降低圍術(shù)期PPI預(yù)防用藥不適宜、用法用量不符、療程過(guò)長(zhǎng)、給藥途徑不適宜的發(fā)生率作為計(jì)劃目標(biāo)。(2)執(zhí)行階段。組織手術(shù)科室臨床醫(yī)生對(duì)《應(yīng)急性潰瘍防治專(zhuān)家建議(2015)》[7]和《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療-中國(guó)普通外科專(zhuān)家共識(shí)(2015)》[8]進(jìn)行學(xué)習(xí)，主要由藥劑科負(fù)責(zé)，主要學(xué)習(xí)形式包括處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、PPI預(yù)防性合理應(yīng)用專(zhuān)題講座、用藥指南學(xué)習(xí)等，促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)生的合理用藥水平。同時(shí)加強(qiáng)審方藥師培訓(xùn)，審方藥師需進(jìn)行并通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)審方考試。審方藥師每月定期向臨床醫(yī)生反饋病歷點(diǎn)評(píng)情況，互相交換意見(jiàn)，針對(duì)在溝通中雙方共同認(rèn)可的，并且在已有規(guī)則庫(kù)中不合理的或不完善的內(nèi)容，共同確定合理的藥物“適應(yīng)證”“用法用量”“臨床診斷與用藥不符”及“相互作用”等規(guī)則，經(jīng)科室主任簽名后以科室為單位提交藥事會(huì),藥事會(huì)成員包括正院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、醫(yī)教科、藥劑科、各臨床科室負(fù)責(zé)人等。(3)檢查階段。以月為時(shí)間段，評(píng)價(jià)PPI預(yù)防用藥不適宜、用法用量不符、療程過(guò)長(zhǎng)、給藥途徑不適宜的整改情況。(4)處理階段。以季度為時(shí)間段，反饋病歷點(diǎn)評(píng)情況，對(duì)各科室修改規(guī)則庫(kù)數(shù)據(jù)的申請(qǐng)?zhí)峤凰幨聲?huì)討論，對(duì)討論通過(guò)的規(guī)則經(jīng)醫(yī)教科備案，由藥劑科納入規(guī)則庫(kù)。整改不佳的問(wèn)題帶入下一季度質(zhì)控計(jì)劃目標(biāo)。在4個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)中，對(duì)于同一個(gè)指標(biāo)有3份不合理病歷的醫(yī)生，按本院PPI預(yù)防性合理使用管理規(guī)定進(jìn)行公示。

1.2.5 行政輔助管理措施:我院管理層高度重視圍術(shù)期PPI的合理使用情況，制定PPI合理使用管理規(guī)定及人性化的獎(jiǎng)罰機(jī)制。(1)對(duì)合理用藥的病歷按優(yōu)質(zhì)病歷進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)；(2)對(duì)不合理使用PPI的個(gè)人及科室，改變過(guò)去與績(jī)效掛鉤的處罰，實(shí)行限量或停供方式，即對(duì)同一品規(guī)藥物，如果科室內(nèi)超過(guò)3名臨床醫(yī)生被公示，將對(duì)該品規(guī)藥物在此科室采取限量供應(yīng)；(3)限量用完后如有非預(yù)防的治療需要，需以科室名義經(jīng)科主任簽名后向醫(yī)務(wù)科按具體患者需要提出書(shū)面申請(qǐng)，藥劑科將對(duì)這部分醫(yī)囑進(jìn)行重點(diǎn)檢查；(4)個(gè)人累計(jì)被公示2次，將取消其對(duì)該品規(guī)藥物下一個(gè)月的使用資格。我院圍術(shù)期PPI質(zhì)控模式見(jiàn)圖1。

圖1 圍術(shù)期PPI質(zhì)控模式流程圖

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施質(zhì)控后圍術(shù)期PPI問(wèn)題醫(yī)囑的變化情況 2019年7～12月期間，我院圍術(shù)期PPI的醫(yī)囑從1 230條減少至766條，下降37.72%；系統(tǒng)篩選出來(lái)的提示醫(yī)囑從717條減少至316條，下降55.93%；臨床醫(yī)生對(duì)提示醫(yī)囑主動(dòng)修改率從17.71%(127/717)提高到33.54%(106/316)，問(wèn)題醫(yī)囑占比從47.97%下降至27.42%。見(jiàn)表1。

表1 2019年7～12月我院圍術(shù)期PPI醫(yī)囑情況分析

2.2 圍術(shù)期PPI不合理用藥情況 2019年7～12月期間，我院圍術(shù)期PPI不合理用藥病歷數(shù)從7月的98份下降到12月的35份，下降幅度為64.29%；不合理用藥類(lèi)型主要表現(xiàn)為預(yù)防用藥不適宜及給藥途徑不適宜。見(jiàn)表2。

表2 2019年7～12月PPI不合理用藥類(lèi)型分布[n(%)]

3 討 論

我院通過(guò)“處方前置審核+病歷點(diǎn)評(píng)+PDCA循環(huán)法+行政輔助”的四維管理，建立圍術(shù)期PPI的質(zhì)控模式，使得臨床醫(yī)生合理用藥意識(shí)的增強(qiáng)，圍術(shù)期PPI醫(yī)囑數(shù)量持續(xù)降低，從2019年7月1 230條下降至12月的766條，下降幅度為37.72%；問(wèn)題醫(yī)囑占比從2019年7月的47.97%下降至12月的27.42%，說(shuō)明通過(guò)圍術(shù)期PPI的質(zhì)控模式，不必要的PPI預(yù)防性使用得到有效控制，這有利于抑制PPI費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。另外，2019年7月至12月，臨床醫(yī)生對(duì)審核系統(tǒng)篩選出來(lái)的提示醫(yī)囑主動(dòng)修改率從17.71%上升至33.54%，提示臨床醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)提示的依從性提高。但筆者認(rèn)為提示醫(yī)囑主動(dòng)修改率的提高不完全是醫(yī)生對(duì)審核系統(tǒng)規(guī)則的認(rèn)可，有可能是因?yàn)獒t(yī)生受到獎(jiǎng)罰機(jī)制的制約，才主動(dòng)修改醫(yī)囑。本研究中，不合理用藥病歷主要體現(xiàn)在預(yù)防用藥不適宜上，這提示減少圍術(shù)期PPI濫用仍是質(zhì)控的首要目標(biāo)。療程過(guò)長(zhǎng)、給藥途徑不適宜可能與醫(yī)生的用藥習(xí)慣有關(guān)，要通過(guò)質(zhì)控模式的循環(huán)整改以加強(qiáng)臨床醫(yī)生的重視。

PPI不宜與胃腸動(dòng)力藥(如多潘立酮片)同時(shí)聯(lián)用，因?yàn)楹笳呖纱龠M(jìn)胃腸蠕動(dòng)從而減少PPI在胃腸內(nèi)的滯留與吸收，如需聯(lián)用，兩藥應(yīng)至少間隔1 h以上。處方前置審核系統(tǒng)在醫(yī)囑中提示聯(lián)合用藥不適宜時(shí)，醫(yī)生通常情況下會(huì)根據(jù)提示修改換藥，但同時(shí)也有部分醫(yī)生會(huì)通過(guò)電話溝通方式與審方藥師提出不同的用藥疑問(wèn)；審方藥師在除對(duì)臨床醫(yī)生做詳細(xì)解答外，事后還通過(guò)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)講座對(duì)臨床科室醫(yī)生進(jìn)行普及，并及時(shí)將具體原因維護(hù)進(jìn)審核系統(tǒng)。隨著處方前置審核在臨床的普及應(yīng)用，類(lèi)似情況會(huì)越來(lái)越多，這不僅說(shuō)明醫(yī)師、藥師之間在治療與用藥上存在認(rèn)知偏差，也說(shuō)明隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，處方前置審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)要有主動(dòng)學(xué)習(xí)及持續(xù)升級(jí)功能。如何加強(qiáng)醫(yī)、藥之間的相互溝通及學(xué)習(xí)，不斷完善處方審核規(guī)則庫(kù)，這給質(zhì)控模式的循環(huán)改進(jìn)提出新的階段目標(biāo)。

隨著處方前置審核系統(tǒng)在我院住院部的試運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了利用信息化手段對(duì)住院用藥醫(yī)囑進(jìn)行全審核的可能，審方藥師只需要審核處方前置審核系統(tǒng)篩選出來(lái)的問(wèn)題醫(yī)囑，結(jié)合患者綜合信息進(jìn)行再審核其是否用藥合理即可。這不但改變藥師以往只能對(duì)海量住院醫(yī)囑進(jìn)行抽查的工作模式，極大地提高了藥師工作效率，同時(shí)也可以借助信息化系統(tǒng)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀、全面的用藥分析。審方藥師在對(duì)問(wèn)題醫(yī)囑的審核過(guò)程中，通過(guò)不斷地與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通和意見(jiàn)交換，不但促進(jìn)醫(yī)師、藥師之間知識(shí)的互補(bǔ)，發(fā)揮各自專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)，也為處方前置審核的良好運(yùn)行提供更多的數(shù)據(jù)支持。處方前置審核在對(duì)醫(yī)囑的審核過(guò)程中，常有“假陽(yáng)性”及“假陰性”醫(yī)囑發(fā)生，這是由于每個(gè)醫(yī)院、每位患者均會(huì)有個(gè)性化的診療方案，這些方案可能會(huì)與數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的規(guī)則不符合，通過(guò)模式兼容、管理升級(jí)，在一區(qū)域內(nèi)建立“一個(gè)審方中心+ 多個(gè)分中心”的處方審核機(jī)構(gòu)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)同一區(qū)域多醫(yī)聯(lián)體的支撐，并依托醫(yī)聯(lián)體，形成統(tǒng)一、有效區(qū)域處方前置審核系統(tǒng)[10]，通過(guò)構(gòu)建更全面合理的審核規(guī)范，利用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)信息化管理，科學(xué)地促進(jìn)區(qū)域性合理用藥水平。

行政管理輔助措施是保證質(zhì)控模式良好運(yùn)行的有力支撐。以往臨床上將不合理用藥獎(jiǎng)罰與績(jī)效掛鉤，一方面打擊臨床醫(yī)生工作的積極性，另一方面也因獎(jiǎng)罰力度較小，不能引起醫(yī)生足夠的重視，以至于整改成效不佳。這次行政管理輔助措施以限量甚至停用藥物作為懲罰手段，處罰范圍涉及個(gè)人及科室，在有真正治療需要時(shí)可按規(guī)定流程申請(qǐng)使用，這在不影響正常治療情況下，對(duì)個(gè)人及科室規(guī)范用藥起到良好的約束作用。

目前圍術(shù)期PPI醫(yī)囑的質(zhì)控模式尚無(wú)固定方法可循，建立合理的圍術(shù)期PPI質(zhì)控模式，一方面需要長(zhǎng)期、連續(xù)和系統(tǒng)地收集醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)資料，通過(guò)研究和評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)觀察不合理用藥情況的分布，從而發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)發(fā)展趨勢(shì)；另一方面，通過(guò)信息化手段與持續(xù)的循環(huán)改進(jìn)，能高效地加強(qiáng)重點(diǎn)藥品的監(jiān)管，從而減少藥品濫用的發(fā)生。