唐 睿，孫夢琪，徐承義，宋 丹

（1.武漢科技大學醫(yī)學院，武漢 430081；2武漢科技大學附屬武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內科，武漢 430022）

1 病例資料

患者，男，54歲。因“反復胸悶、憋氣1個月”于2018年5月12日入住武漢亞洲心臟病醫(yī)院。入院前1個月患者開始出現(xiàn)活動時感胸悶、憋氣不適，休息2～3 min可自行緩解，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐立位時癥狀可減輕，無發(fā)熱，無頭昏，無胸痛不適。既往“慢性闌尾炎”病史，2011年當?shù)蒯t(yī)院行手術治療，遺留“腸瘺”。同年到某大型醫(yī)院再次手術治療，目前仍有“腸瘺”；否認原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病、缺血性腦卒中病史；否認藥物過敏史，否認特殊家族史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，肺部體征陰性；心界向左擴大，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)可聞及中度舒張期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導；心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導；右下腹及右側近腹股溝處可見陳舊性瘢痕，右側腹股溝處傷口可見一約2.0 cm未愈合滲液面，持續(xù)滲出少許黃色液體；周圍血管征陽性（股動脈槍擊音、毛細血管搏動征、水沖脈）。入院行超聲心動圖（圖1A-B）：主動脈瓣根部膿腫？主動脈瓣撕脫并重度關閉不全，室間隔夾層瘤，二尖瓣中度反流；左心室下壁運動幅度相對稍減低。左心聲學造影（圖2A-B）：室間隔心肌夾層瘤，階段性心肌組織造影劑充盈延遲、不均勻（提示心肌血流灌注差）。

圖1 患者入院超聲心動圖圖像［A：胸骨旁左心室長軸切面可見右冠瓣根部寬約0.8 cm回聲連續(xù)中斷，向下累及室間隔，致室間隔基底段左心室面撕脫，形成一囊腔（箭頭所示）。B：心尖四腔心切面示血流往返運動于主動脈與囊腔內］

圖2 患者左心聲學造影圖像［A：心尖二腔心切面向三腔心過渡切面可見前室間隔基底段心肌組織分離，形成一囊腔樣結構，近中間段分離的室間隔組織厚度分別為0.6 cm、0.5 cm。B：心尖二腔心切面可見前室間隔基底段室壁明顯變薄，最薄處約0.4 cm（箭頭所示）］

收入心臟重癥病房（CCU），完善檢查：紅細胞沉降率為29 mm/h，超敏C反應蛋白濃度為15.60 mg/L，N末端腦鈉肽前體濃度為2 757.00 pg/mL，血常規(guī)中的血紅蛋白濃度為113.5 g/L。胸片：心胸比率為0.58，左心受累疾患。心電圖：竇性心律，前間壁異常Q波，T波改變（I、aVL、V4～V6導聯(lián)T波倒置或低平）。本例患者診斷首先考慮“感染性心內膜炎待查、主動脈瓣周膿腫、室間隔心肌夾層瘤”，予以派拉西林他唑巴坦4.5 g、每8 h 1次聯(lián)合替硝唑200 mL/d加強抗感染治療，并送微生物培養(yǎng)?；颊邉诹π孕貝灠Y狀，可用重度主動脈瓣關閉不全解釋，但心電圖顯示缺血性ST-T改變以及前間壁異常Q波，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┎荒芘懦?。建議行冠狀動脈造影評估，患者拒絕，予以頭頸動脈+大血管+冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查。CTA檢查（圖3A-B）：冠狀動脈未見擴張及狹窄病變；主動脈瓣周膿腫；主動脈右冠旁“假性動脈瘤”改變，延伸至室間隔，大小約31.9 mm×16.8 mm。追問患者病史，補充既往有潰瘍性結腸炎、生殖器潰瘍、口腔潰瘍、下肢痤瘡樣陳舊皮疹病史，闌尾炎手術后出現(xiàn)腸瘺，白塞氏病不能排除。完善降鈣素原、血培養(yǎng)、風濕免疫指標均正常。此后加用小劑量糖皮質激素（地塞米松磷酸鈉5 mg/d）及免疫調節(jié)治療。2018年5月23日在全身麻醉下行主動脈瓣成形術+二尖瓣環(huán)成形術+三尖瓣環(huán)成形術+室間隔夾層封閉術，術中可見心包無黏連，心臟擴大，以左心房、右心室為主，二尖瓣瓣環(huán)擴大中度關閉不全。主動脈右冠瓣瓣環(huán)撕脫，并向下延伸至室間隔中部，形成夾層，夾層心內膜明顯增厚，遠端可見兩個破口，左冠瓣基本正常，右冠瓣稍卷曲。探查后行主動脈瓣成形術，經(jīng)主動脈根部切口，沿夾層破口切開至右無交界及左右交界處，切除部分增厚囊?guī)咏M織送活檢，連續(xù)縫合夾層組織，縫閉室間隔夾層同時重建右冠瓣瓣環(huán)。連續(xù)縫合新鮮自體心包補片修補右冠瓣缺損處，檢查瓣葉對合良好，關閉主動脈切口。

圖3 患者（頭頸動脈+大血管+冠狀動脈）計算機斷層掃描增強圖像（圖A和圖B中箭頭所指處示右冠狀竇根部可見一囊袋樣結構，緊鄰肌部室間隔，大小約31.9 mm×16.8 mm，囊袋遠端與左心室有交通，交通口約5.1 mm）

術后復查心臟超聲心動圖（圖4-A）：主動脈瓣成形術+二尖瓣成形術+三尖瓣成形術+室間隔夾層縫閉術后，瓣膜啟閉活動正常，左心室收縮功能減低（左心室射血分數(shù)為40%）。大血管CTA（圖4-B）：主動脈顯影好；室間隔未見異常密度，左頸靜脈未見顯影，下腔靜脈變細，考慮術后改變。術中病理學檢查（圖5A-B）：（心內膜）急性心內膜炎（考慮為心內膜撕裂或急性感染所致）。請風濕免疫科會診術后調整地塞米松用量為2 mg/d，加用沙利度胺50 mg/d治療；建議患者術后風濕免疫科繼續(xù)就診。

圖4 患者術后復查影像學圖像（A：心臟超聲心尖四腔心切面示室間隔、左心室壁運動幅度普遍減低；未見明顯節(jié)段性室壁運動；房、室間隔回聲連續(xù)完整。B：大血管CTA：主動脈瓣周未見異常顯影，左心室室間隔心肌未見異常密度影）

2 討論

圖5 患者術中病理學檢查圖像［A：患者術中取部分增厚囊袋樣心內膜組織3塊，較大一塊大小約為寬4.0 cm×2.1 cm×0.3 cm，未見贅生物；B：取心內膜組織進行蘇木素伊紅染色在10倍光學顯微鏡下所見，主要為排列緊密的膠原纖維和成纖維細胞（黑色箭頭），局部可見炎性肉芽組織，其中有較多中性粒細胞和淋巴細胞（紅色箭頭）］

室間隔夾層瘤是一種非常罕見的疾病，常引起心力衰竭，心律不齊和心臟傳導異常等，通常漸進加重，預后不良［1］。該疾病由心臟解剖及血流動力學改變，室間隔肌層撕裂為兩層，形成室間隔內囊腔，其囊腔大小隨心動周期發(fā)生變化，并可見破口與囊腔相通，多繼發(fā)于心臟其他的基礎病變［2］。其常見原因：（1）右冠竇瘤破裂或者破入室間隔引起夾層瘤，其機制目前仍然不明確，可能為冠狀動脈持續(xù)灌入撕裂的間隔，主動脈根部中層彈力纖維缺失導致該處組織薄弱，或胚胎發(fā)育中同時存在主動脈瓣環(huán)及室間隔心肌發(fā)育缺陷導致［3］。（2）感染性心內膜炎是為又一常見病因，主動脈瓣膜或瓣周感染后血流剪切力對瓣膜或瓣環(huán)的直接擴展和侵蝕，或是主動脈瓣反流的射流束對室間隔所造成的轉移性感染［4］。（3）單純主動脈瓣機械瓣置換術后血流沖擊室間隔與主動脈瓣膜之間的薄弱部位，可能導致夾層瘤的形成［5］。（4）室間隔夾層瘤是心肌梗死的一個少見并發(fā)癥，不規(guī)則的室間隔心肌毀損但尚未形成穿孔亦可導致室間隔分層、撕裂［6］。（5）結締組織病，尤其是白塞氏病，血管炎可能引起心肌組織炎性改變、傳導系統(tǒng)炎癥以及冠狀動脈炎癥等［7］。

心臟受累在白塞氏病并不常見。在一項白塞氏病大型隊列研究中，心臟受累的發(fā)生率為6%［8］。當白塞氏病涉及心臟時，心臟并發(fā)癥可能包括急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、心內膜炎、心包炎、主動脈瘤、心室血栓形成和瓣膜功能障礙等，以主動脈瓣關閉不全多見，可并發(fā)主動脈根部瘤以及瓣膜穿孔或內膜撕裂。而白塞氏病并發(fā)室間隔夾層瘤在此前報道中較為罕見［9-10］。白塞氏病的主動脈瓣炎癥改變，常在主動脈瓣的瓣葉上留有贅生物，此類患者，尤其是長期并發(fā)低熱時，極容易被誤診為感染性心內膜炎、風濕熱等。白塞氏病導致的瓣膜病與感染性心內膜炎不同，細菌培養(yǎng)多為陰性［11］，兩者在組織活檢中也可見不同，心臟白塞氏病理檢查結果中，血管組織主要表現(xiàn)為以T淋巴細胞浸潤為主的慢性炎癥，而瓣膜組織主要表現(xiàn)為內皮缺失、纖維素沉積和不同程度的急慢性炎癥細胞浸潤，這提示瓣膜損傷較血管損傷更為嚴重的一個重要特點就是無菌性炎癥［12］。而感染性心內膜炎活檢其特征性病變?yōu)楹醒“?、纖維蛋白及豐富微生物和炎細胞的贅生物。本例患者入院時考慮為感染性心內膜炎可能，但行血培養(yǎng)檢查陰性，其他相關炎性指標未見明顯異常，心內膜組織活檢革蘭氏染色未見菌落。結合患者追加既往相關潰瘍病史及反復出現(xiàn)腸瘺病史，考慮該患者白塞氏病可能。本例患者根據(jù)2014年修訂的白塞氏病國際診斷標準（The International Criteria for Behcet′s Disease，ICBD），對每項癥狀或體征予以賦分，當總評分≥4分，并排除其他疾病后可以診斷［12］。該患者評分5分（口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼部病變計2分，皮膚病變、血管病變、神經(jīng)病變、針刺反應計1分），可診斷為白塞氏病。

白塞氏病患者的病變常累及瓣膜周圍組織，瓣周組織脆性增加，加上主動脈瓣瓣環(huán)張力較大，易在術后出現(xiàn)人工瓣膜與自然瓣環(huán)的整體脫離和撕裂，從而導致出血、瓣膜脫離和嚴重的瓣周漏［13］?；颊呷缥纯刂瓢兹⊙苎谆顒蛹催M行心臟手術，術后容易導致反復瓣周漏甚至瓣膜脫落及吻合口假性動脈瘤等多種嚴重并發(fā)癥。強大的免疫抑制療法可以顯著減少手術并發(fā)癥和再次手術的需要。相反，未接受免疫抑制治療的患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，例如人工瓣膜破裂和瓣周漏［14］。圍術期聯(lián)合激素和免疫抑制劑的治療，能減少術后復發(fā)性炎癥和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［15-17］。本例患者選擇主動脈瓣成形術術式較主動脈瓣置換術術式相比，可一定程度減少瓣環(huán)張力，減少縫線處形成動脈瘤的風險；且主動脈瓣成形術取自體心包在瓣環(huán)處加固，縫線更密集，減少單一縫線處的壓力和牽拉力。術后繼續(xù)口服小劑量地塞米松及沙利度胺，控制全身炎性反應，降低術后并發(fā)癥風險［18-19］。該患者出院后風濕免疫科隨診抗炎治療，術后5個月及12個月本院門診復診查超聲心動圖，瓣膜啟閉良好，未出現(xiàn)瓣周漏等并發(fā)癥。

白塞氏病尚無診斷“金標準”，臨床癥狀不典型，易誤診、漏診。對于不明原因的瓣膜損害、換瓣術后瓣周漏、心腔內血栓及大血管病變患者，應警惕有無白塞氏病等系統(tǒng)性疾病。早期白塞氏病診斷對于患者預后至關重要，其所致的心臟瓣膜病的治療僅為糾正形態(tài)學改變，而并未控制其病理改變發(fā)展。應盡量在白塞氏病得到很好控制之后再行手術治療，術后長期口服藥物激素、免疫抑制劑控制炎癥可改善遠期預后，減少并發(fā)癥。當出現(xiàn)瓣周漏時行Bentall手術或經(jīng)導管主動脈瓣植入術（TAVI）不失為一種補救方法，但控制血管炎性改變仍是治療的關鍵。