葉龍彪，李 彬，夏 爽

［1.陸河縣人民醫(yī)院急診科，廣東汕尾 516700；2.廣東省心血管病研究所心內(nèi)科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

急性左心衰竭是極為常見的急危重癥之一，它是指急性的心臟病變引起左心收縮力明顯降低而導(dǎo)致急性心排血量顯著、急劇的降低，肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血的臨床表現(xiàn)。在治療上，糾正低氧是極其重要的一環(huán)［1］。近年來，一種采用呼吸濕化治療儀的新型無創(chuàng)通氣治療方式——經(jīng)鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC），由于其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，幾乎可以替代傳統(tǒng)的無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）［2］治療手段，但是，目前其在急性左心衰竭中應(yīng)用的研究不多。本研究初步探討HFNC對(duì)急性左心衰竭發(fā)作患者的輔助治療作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

入選2018年12月至2020年6月間，陸河縣人民醫(yī)院急診收治的急性左心衰竭患者共72例為研究對(duì)象，年齡（73.61±9.47）歲。入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：常規(guī)治療組36例，其中男、女各18例，年齡（72.16±9.77）歲；HFNC組36例，其中男15例，女21例，年齡（74.11±8.32）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患符合急性左心衰竭診斷［1］，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)主編的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的“急性左心衰竭”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）＜90% 或動(dòng)脈血氧分壓（partial oxygen pressure，PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（3）年齡＞18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死患者［3］；（2）意識(shí)障礙、自主呼吸微弱或停止呼吸的患者；（3）伴有休克及上消化道大出血患者；（4）未引流的血或氣胸及心包積液、縱隔氣腫患者；（5）心搏呼吸驟停未能成功復(fù)蘇的患者或需要?dú)獾啦骞苡袆?chuàng)機(jī)械通氣的患者；（6）鼻腔嚴(yán)重阻塞的患者；（7）未簽署知情同意書的患者。

1.2 診斷與治療方法

常規(guī)治療組患者采用傳統(tǒng)抗心力衰竭治療；HFNC組患者于傳統(tǒng)抗心力衰竭治療后2 h采用HFNC治療。所有患者入院48 h內(nèi)接受超聲心動(dòng)圖檢查明確病因，除4例患者外，其余94.4%的患者住院期間接受了或以往接受過冠狀動(dòng)脈造影檢查明確冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑脑\斷。所有的治療方案由同一治療小組決定。

1.3 儀器及參數(shù)設(shè)置

經(jīng)鼻高流量吸氧所用Fisher Paylkel AIRVO2加濕器由新西蘭費(fèi)雪派克醫(yī)療保健公司生產(chǎn)。HFNC參數(shù)設(shè)置：具體參數(shù)需要根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整。一般患者初始調(diào)整：氣體流量（Flow）初始設(shè)置30～40 L/min，滴定吸入氧濃度（fraction of inspi?ration oxygen，F(xiàn)iO2）維持SpO2為92%～96%；如患者伴有Ⅱ型呼吸衰竭，氣體流量（Flow）初始設(shè)置20～30 L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)，如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在45～55 L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的最大流量，滴定FiO2維持SpO2在88%～92%。HFNC撤離標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數(shù)，如果達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可考慮撤離HFNC：吸氣流量＜20 L/min，且FiO2＜30%

1.4 觀察指標(biāo)

測(cè)定患者治療前、吸氧治療前及治療2 h后的呼吸頻率、心率、SaO2、氨基末端腦鈉肽前體（Nterminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、PaO2和動(dòng)脈二氧化碳分壓（partial pressure of car?bon dioxide，PaCO2）、需要?dú)夤懿骞軘?shù)、治療2 h后舒適度評(píng)分（0～5分依次表示患者舒適度從最好到最差［4］）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都采用SPSS 22.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，用卡方（χ2）檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基礎(chǔ)疾病比較

兩組患者的基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)疾病比較 ［n=36，n（%）］

2.2 兩組患者治療療效比較

常規(guī)治療組有5例（13.9%）需要?dú)夤懿骞苌虾粑鼨C(jī)治療；而HFNC組僅1例（2.8%）需要插管，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.01）。兩組患者治療前心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MPA）、SaO2、PaO2、PaCO2和NT-proBNP濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 h，與常規(guī)治療組患者比較，HFNC組患者心率、呼吸頻率明顯減慢，NT-proBNP濃度明顯降低，SaO2及PaO2均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；MPA有下降的趨勢(shì)，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后療效比較 ［n=36，］

表2 兩組患者治療前后療效比較 ［n=36，］

注：與常規(guī)治療組治療后比較，**P＜0.01

2.3 兩組患者舒適度的問卷評(píng)分比較

治療前，兩組患者舒適度的問卷評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后HFNC組患者舒適度的問卷評(píng)分顯著低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后舒適度的問卷評(píng)分比較 ［n=36，分，］

表3 兩組患者治療前后舒適度的問卷評(píng)分比較 ［n=36，分，］

3 討論

急性左心衰竭是急診科最常見的急危重癥之一。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量降低、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血從而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征［5］。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難明顯伴低氧血癥時(shí)，氧療是必不可少的治療手段。常用的氧療方法：有創(chuàng)的氣管插管人工呼吸機(jī)使用、無創(chuàng)雙水平氣道正壓呼吸機(jī)輔助通氣（BIPAP）和持續(xù)氣道正壓（CPAP）。有創(chuàng)的氣管插管人工呼吸機(jī)由于其“有創(chuàng)”，往往會(huì)作為最后的手段。而無創(chuàng)通氣在心力衰竭中的應(yīng)用已經(jīng)得到證實(shí)［6-7］，但是其缺點(diǎn)也是明顯的，首先是需要得到患者的充分配合，由于面罩與綁帶對(duì)臉部皮膚可以造成疼痛與損傷，因密閉面罩呼吸可以導(dǎo)致患者的焦慮感，同時(shí)面罩可以引起二氧化碳的儲(chǔ)留等等，這些都限制了其應(yīng)用。近年來發(fā)展的氧療新技術(shù)——HFNC，由于采用鼻吸氧所以不存在上述不足，同時(shí)由于其有加溫裝置可提供與人體自身溫度相近的氣體，加濕裝置能減低患者對(duì)干燥空氣的敏感度，兩者均減輕了患者的不適感，提高了患者的耐受性。另外，HFNC與傳統(tǒng)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧不同之處在于其提供持續(xù)氣道正壓促進(jìn)肺泡復(fù)張，改善氧合；同時(shí)高流速氣體可沖刷鼻咽部，減少鼻咽部的二氧化碳潴留，減少解剖死腔，肺泡通氣量隨之增加，提高肺通氣的效率［9］。

此技術(shù)目前主要應(yīng)用于急性低氧性呼吸衰竭患者的治療［4］，從原理上HFNC用于急性左心衰竭的治療應(yīng)當(dāng)很有前景，但是目前所見研究文獻(xiàn)不多［8，10］。王亞楠等［8］采用HFNC 2～4 h間歇性給氧40 L/min，結(jié)合基礎(chǔ)的抗心力衰竭治療，患者在短期內(nèi)穩(wěn)定生命征，腦鈉肽濃度降低，心力衰竭癥狀緩解。本研究資料顯示，治療后，與常規(guī)治療組比較，HFNC患者的心率及呼吸頻率減慢，NT-proBNP濃度降低，SaO2及PaO2均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而且治療2 h癥狀就明顯改善。同時(shí)，本研究數(shù)據(jù)顯示，急性左心衰竭患者按指南基礎(chǔ)藥物治療基礎(chǔ)上加用持續(xù)性HFNC治療，可以明顯減少患者進(jìn)展到氣管插管人工呼吸機(jī)的數(shù)量，顯示出明顯的療效。

綜上所述，HFNC有助于急性左心衰竭患者生命征的穩(wěn)定，在短期內(nèi)提高患者的SaO2及PaO2，降低NT-proBNP濃度，改善急性左心衰竭患者的短期癥狀。當(dāng)然，其確切的療效有待于進(jìn)一步的大規(guī)模多中心研究證實(shí)。