封 艷 馬 莉 劉成軍 朱力超

糖尿病與牙周疾病二者之間有著密切的聯(lián)系，兩者之間的相關(guān)性是近年來的研究熱點。目前研究發(fā)現(xiàn)，在2 型糖尿病合并慢性牙周炎(type 2 diabetes mellitus complicated with chronic periodontitis,DMCP)病人中，促炎因子與抗炎因子的調(diào)控失衡可導(dǎo)致牙周組織破壞[1]，其中某些促炎因子的過表達對牙周疾病的發(fā)生與發(fā)展有明顯的促進作用[2]。

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)發(fā)病的始動環(huán)節(jié)為胰島素抵抗。抵抗素是一種富含半胱氨酸的脂肪細胞因子，人抵抗素主要由單核細胞、巨噬細胞及白色脂肪細胞分泌[3]。在人體中，抵抗素的作用主要有兩個：一方面，它可以介導(dǎo)機體的胰島素抵抗，肥胖、T2DM 患者較健康人血清中往往具有更高水平的抵抗素[4，5]；另一方面，抵抗素也是一種炎癥因子，它能介導(dǎo)并促進炎癥的發(fā)生，發(fā)展。研究表明，抵抗素也參與了慢性牙周炎(chronic periodontitis,CP)的炎癥反應(yīng)過程[6，7]。

因此，我們推測，T2DM 與CP 的這種雙向關(guān)系可能部分地由抵抗素介導(dǎo)。為了明確抵抗素水平與T2DM 及CP 的關(guān)系，本研究擬探討血清及齦溝液(gingival crevicular fluid，GCF)中的抵抗素在DMCP 患者中的表達水平及與牙周臨床指標的相關(guān)性。

1.對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年度在上海市某社區(qū)老年體檢的患者60 名，其中男性24 人，女性36 人，年齡50～75 歲，平均(63.55±7.43)歲。分為三組，1 組：DMCP 患者20 人，2 組：CP 患者20 人，3 組：健康對照者20 人。各個組別男、女受試者的比例無差別(P＞0.05)，所有健康對照組的受試者均牙周健康，無T2DM 病史。所有T2DM患者均為臨床已確診并接受了相應(yīng)的治療，病程2～20 年，平均10.75±4.84 年。所有受試者的牙周檢查均采用社區(qū)牙周指數(shù)檢查，CP 患者的指數(shù)牙均符合《牙周病學(xué)》(第四版)所提出的中、重度CP 的診斷標準。排除標準：有過敏史者，吸煙者，其他系統(tǒng)性疾病及慢性炎癥性疾病，口內(nèi)余留牙不足15 顆者，近半年內(nèi)有牙周治療史，3 個月內(nèi)服用過抗生素者。所有受檢者均同意參加研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集年齡、性別、病程、身高、體重、吸煙史等基本資料，計算出BMI。受試者空腹8～12 小時，次日晨起抽取肘部靜脈血用以檢測血糖，另將部分血清凍存在-80 度冰箱，待樣本收集完畢時統(tǒng)一檢測血清中抵抗素的水平。血糖的檢測采用羅氏CobasC501 全自動生化分析儀進行測定。

GCF 的采集：GCF 采集前先由口腔?？漆t(yī)生對受試者口腔情況進行檢查并將指數(shù)牙測試的指標加以記錄，測試的指標包括：菌斑指數(shù)，牙齦指數(shù)，出血指數(shù)，探診深度，附著喪失。所有參與口腔體檢的?？漆t(yī)生均做過標準一致性檢驗，Kappa值≥0.75。

所有組均選擇第一恒磨牙或第二恒磨牙其中的一顆作為受試牙，且均在受試牙頰舌面的近中、中央和遠中部位的牙周組織中進行采集GCF，故每個牙有6 個采集位點。采集前，將事先裁好的濾紙條六個一組放入無菌的EP 管中，電子天平稱重、標記備用。受試者清水漱口，去除受試牙牙面菌斑，吹干受試牙的表面后，用無菌干棉球嚴格隔濕，將6 根濾紙條分別輕輕插入6 個采集位點的牙周袋內(nèi)，停留1 分鐘后取出，檢查采集后的濾紙條，如濾紙條帶血或被唾液污染者棄之不用，重新提取，取樣合格的樣本放入EP 管中。每個受試者共采集6 根濾紙條。將采集好的濾紙條電子天平稱重，記錄，計算出GCF 的重量，按照1mg/μl 換算成體積。然后迅速將濾紙條凍存在-80 度冰箱用做以后檢測GCF 中的抵抗素水平。

人抵抗素的測定采用由深圳欣博盛生物科技有限公司生產(chǎn)的人抵抗素ELISA 試劑盒，操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，變量的描述使用均數(shù)±標準差，不同組別的不同變量之間的比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD 法。血清抵抗素水平與GCF 抵抗素水平之間的相關(guān)性，二者與牙周臨床指標之間的相關(guān)性均采用Spearmen 相關(guān)系數(shù)來描述。將所有受試者作為研究對象，以GCF 中抵抗素水平作為因變量，BMI，菌斑指數(shù)，牙齦指數(shù)，出血指數(shù)，探診深度，附著喪失及空腹血糖作為自變量，運用了逐步回歸法進行了多元線性回歸分析。P＜0.05 認為差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 各組一般資料及各項指標的比較 三組的性別無顯著差異(P＞0.05)，三組的BMI 無顯著差異(P＞0.05)。

三組的血糖有顯著差異(P＜0.001)，1 組的空腹血糖顯著高于2 組、3 組(P 均＜0.01)，2 組、3 組無差異(P＞0.05)。

三組的牙周臨床指標均有顯著差異，其中，1 組、2 組的菌斑指數(shù)，牙齦指數(shù)，出血指數(shù)，探診深度、附著喪失均顯著高于3 組(P 均＜0.05)，1 組的附著喪失顯著高于2 組(P＜0.05)。

三組的血清抵抗素水平有顯著差異(P＜0.01),1 組血清中的抵抗素水平顯著高于2 組、3 組血清中的抵抗素水平(P＜0.05,P＜0.01)，2 組、3 組無差異(P＞0.05)。三組的GCF 抵抗素水平也有顯著差異(P＜0.001),1 組GCF 中的抵抗素水平顯著高于2 組、3 組血清中的抵抗素水平(P＜0.01,P＜0.01)，2 組GCF 中的抵抗素水平顯著高于3 組血清中的抵抗素水平(P＜0.05)(表1)。

表1 各組一般資料及各項指標的比較

2.2 血清、GCF 抵抗素水平與臨床指標的相關(guān)性 將所有受試者一起分析，結(jié)果表明：血清、GCF抵抗素水平與BMI 均無相關(guān)性，但與空腹血糖均呈正相關(guān)(P 均＜0.01)。血清抵抗素水平與菌斑指數(shù)，牙齦指數(shù)，附著喪失均呈顯著正相關(guān)(P 均＜0.01)。GCF 抵抗素水平與菌斑指數(shù)，牙齦指數(shù)，出血指數(shù)、附著喪失均呈顯著正相關(guān)(P 均＜0.01)，與探診深度也呈顯著正相關(guān)(P＜0.05)(表2)。

2.3 血清、GCF 抵抗素水平的相關(guān)性 血清抵抗素水平與GCF 抵抗素水平呈顯著的正相關(guān)r=0.377,P＜0.01(如圖1)。

表2 血清、GCF抵抗素水平與臨床指標的相關(guān)性

圖1 血清、GCF 抵抗素水平的相關(guān)性

2.4 GCF 中抵抗素水平與各臨床指標之間的多元線性回歸分析 多元線性回歸分析結(jié)果表明：空腹血糖、牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)對GCF 中抵抗素水平有顯著影響(表3)。

表3 GCF中抵抗素水平與各臨床指標之間的多元線性回歸分析結(jié)果

3.討論

本研究的數(shù)據(jù)顯示：DMCP 患者血清、GCF中抵抗素水平最高，牙周狀況最差；健康對照組的血清、GCF 中抵抗素水平最低，牙周狀況最好；單純CP 組牙周臨床狀況與血清、GCF 抵抗素水平均介于二者之間。相關(guān)性分析也表明，血清、GCF 中的抵抗素水平，均與多個牙周臨床指標密切相關(guān)。這也與既往的研究結(jié)果是類似的[8，9]。

CP 患者血清、GCF 抵抗素水平升高主要有以下幾個原因：首先，在牙周炎癥的刺激下，血液中的單核細胞會向牙周組織中遷移并分化為巨噬細胞；單核細胞在向巨噬細胞分化過程中牙周病變部位抵抗素的表達相應(yīng)會增加[10]。其次，牙周感染過程中，不僅慢性低劑量菌血癥和內(nèi)毒素血癥會刺激外周血中的單核細胞釋放抵抗素；牙周致病菌細胞壁表面的脂多糖也能刺激牙周局部組織的巨噬細胞分泌抵抗素增加[11]。再次，在牙周炎癥發(fā)展的過程中，牙周病變部位會有IL-6,TNF-α 及IL-1β 等炎性因子的過量表達。這些炎性因子一方面可以加重牙周組織的破壞，另一方面，這些炎性因子也能上調(diào)抵抗素的表達[12]。總之，通過上述局部及系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致CP 患者血清、GCF 中的抵抗素水平要高于健康人。

牙周局部抵抗素表達的增加會導(dǎo)致破骨細胞分化，加速骨質(zhì)的破壞[13]。抵抗素表達增加還會導(dǎo)致細胞間黏附分子表達的增加，從而加重了牙周局部的炎癥反應(yīng)[14]。牙周局部組織抵抗素表達的增加，反過來也會促進TNF-α,IL-6,IL-1β 的表達的增加，形成正反饋，從而加重牙周組織的損害[15]。因此，抵抗素的表達增加會加重牙周組織的損害程度。

針對DMCP 患者，一方面，此類患者受系統(tǒng)性疾病T2DM 的影響。研究表明，抵抗素在T2DM 的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用，T2DM 患者血清抵抗素水平往往較非糖尿病人群高[16]。同時，還有文獻表明：單純T2DM 患者GCF 中的抵抗素水平也較健康人高[17]。因此，T2DM 疾病本身就會導(dǎo)致血清、GCF 的抵抗素水平升高；另一方面，此類患者又具備CP 患者的特點，如上所述，CP 也會導(dǎo)致血清、GCF 中抵抗素水平增加。在二者的疊加作用下，因而在三組中，DMCP 患者血清、GCF 中抵抗素水平最高，顯著高于單純的CP 患者及健康對照組。不僅如此，DMCP 患者在長期慢性高血糖的刺激下，體內(nèi)糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)水平升高。AGEs 可以抑制單核細胞，多形核白細胞的吞噬作用，使牙周致病菌更易繁殖；同時，巨噬細胞在AGEs 的刺激作用下，也會分泌更多的促炎因子，從而對牙周組織造成更大的破壞。因此，與單純的CP 患者及健康人相比，DMCP 患者牙周狀況最差。

本研究還發(fā)現(xiàn)，針對所有受試者，血清、GCF中的抵抗素水平與空腹血糖成正相關(guān)。這是因為：一方面，血清中的抵抗素可以降低肝臟以及肌肉組織對胰島素的敏感性，血清抵抗素水平越高，機體的胰島素敏感性越低，空腹血糖水平相對就越高；另一方面，有研究表明，針對DMCP 患者，牙周炎癥程度與空腹血糖水平呈正相關(guān)[18]。在本研究中，多元線性回歸分析也表明，GCF 中抵抗素水平既受牙周臨床檢查結(jié)果(牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù))的影響，也受空腹血糖的影響。這也表明了空腹血糖對GCF 中抵抗素水平有顯著影響。。

另外，本研究還表明：血清抵抗素水平與GCF的抵抗素水平呈正相關(guān)。這是因為：GCF 是牙周組織的血清滲出物，因此GCF 的成分必然受到血清成分的影響；反之亦然，牙周炎在發(fā)生、發(fā)展過程中，牙周局部炎癥介質(zhì)的釋放、吸收，也會導(dǎo)致相關(guān)的細胞因子在血液中呈升高的趨勢。這與Swati 等人的研究結(jié)果是一致的[19]。

本研究初步探討了抵抗素與糖尿病、慢性牙周炎之間的相關(guān)性。我們的研究表明:血清、GCF 中的抵抗素水平既受局部炎癥狀況的影響(如CP),又受系統(tǒng)性疾病(如T2DM)的影響，由于這兩種炎癥狀態(tài)互相促進，因此，在治療T2DM 患者時，要注意對牙周疾病的控制；同樣，治療牙周疾病時，也要注意對系統(tǒng)性疾病(如T2DM)的控制。