吳術(shù)蘭 莫元春 任衛(wèi)紅 謝光雄

【摘要】 目的：探討以循證理論支持為導(dǎo)向的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生情況的影響。方法：選取2018年8月-2020年8月本院ICU收治患者60例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組及對照組，各30例。所有患者均行機(jī)械通氣，對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組給予以循證理論支持為導(dǎo)向的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。比較兩組干預(yù)1周后呼吸機(jī)脫機(jī)率與VAP發(fā)生率。比較兩組干預(yù)前及干預(yù)1周后血?dú)庵笜?biāo)[血氧飽和度（SpO2）、動脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）]與口腔清潔度[Beck口腔評分量表（BOAS）評分與牙菌斑指數(shù)]。結(jié)果：干預(yù)1周后，觀察組呼吸機(jī)脫機(jī)率高于對照組，且VAP發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。干預(yù)1周后，兩組SpO2與PaO2均高于治療前，且觀察組均高于對照組（P<0.05）。干預(yù)1周后，兩組PaCO2均低于治療前，且觀察組低于對照組（P<0.05）。干預(yù)1周后，兩組BOAS評分與牙菌斑指數(shù)均低于治療前，且觀察組均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：以循證理論支持為導(dǎo)向的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可顯著降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率、減少呼吸機(jī)依賴，顯著提升血氧功能，改善口腔清潔度。

【關(guān)鍵詞】 循證理論 預(yù)見性護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 機(jī)械通氣

[Abstract] Objective： To explore the effect of predictive nursing intervention guided by evidence-based theory on the incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） in patients with mechanical ventilation. Method： A total of 60 patients admitted to ICU in our hospital from August 2018 to August 2020 were selected as study subjects. They were divided into observation group and control group according to random number table method， with 30 patients in each group. All patients were treated with mechanical ventilation. The control group was given routine nursing intervention， and the observation group was given predictive nursing intervention guided by evidence-based theory. The rate of ventilator removal and VAP after 1 week intervention were compared between the two groups. Blood gas indicators （SpO2， PaO2 and PaCO2） and oral cleanliness [Beck oral scale score （BOAS） and dental plaque index]were compared between the two groups before and 1 week after intervention. Result： After 1 week of intervention， the rate of ventilator removal in the observation group was higher than that in the control group， and the incidence of VAP was lower than that in the control group （P<0.05）. After 1 week of intervention， SpO2 and PaO2 in both groups were higher than those before treatment， and those in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. After 1 week of intervention， PaCO2 in both groups were lower than those before treatment， and that in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. After 1 week of intervention， BOAS score and plaque index in both groups were lower than those before treatment， and the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Predictive nursing intervention guided by evidence-based theory can significantly reduce the incidence of VAP in patients with mechanical ventilation， reduce ventilator dependence， significantly improve blood oxygen function， and improve oral cleanliness.

[Key words] Evidence-based theory Predictive nursing intervention Ventilator-associated pneumonia Mechanical ventilation

First-authors address： Dongguan Peoples Hospital， Dongguan 523000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.024

危重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的高發(fā)科室，且呼吸系統(tǒng)疾病為老年人常見疾病，因此老年人群體在ICU內(nèi)VAP發(fā)生率較高。ICU住院患者通常病情較為復(fù)雜，基礎(chǔ)病較多，免疫功能較差，加之呼吸機(jī)使用頻率高、時間長，因此其發(fā)生VAP的風(fēng)險有更高[1-2]。對于VAP干預(yù)應(yīng)以預(yù)防為主，VAP發(fā)生后再進(jìn)行干預(yù)處理對患者身心均造成較大影響，同時也加重護(hù)理人員工作強(qiáng)度[3-4]。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)是一種防患于未然的護(hù)理措施，其目的在于尋找問題出現(xiàn)根源，從根源上進(jìn)行預(yù)防，避免問題發(fā)生[5-7]。本研究旨在探討以循證理論支持為導(dǎo)向的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對機(jī)械通氣患者的干預(yù)效果，現(xiàn)取得一定成果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月-2020年8月本院ICU收治的60例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;機(jī)械通氣時間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：振動排痰禁忌證;合并血液系統(tǒng)疾病;合并自身免疫系統(tǒng)缺陷;合并惡性腫瘤。按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組，各30例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。定時巡查病房，觀察患者疾病發(fā)展情況;遵醫(yī)囑定時給予患者藥物治療，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理操作，如排痰、吸痰等;無法自主活動患者每2小時翻一次身，避免出現(xiàn)壓瘡;定期進(jìn)行查房，觀察患者生命體征變化，若有不對及時告知醫(yī)生。觀察組給予以循證理論支持為導(dǎo)向的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。（1）環(huán)境管理：合理調(diào)控ICU室內(nèi)溫濕度;對探視者進(jìn)行嚴(yán)格限制，探視時必須穿戴隔離衣。（2）避免交叉感染：將感染患者、非感染患者分開管理，避免出現(xiàn)交叉感染;醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提升自身無菌意識，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)格按照七步洗手法清潔雙手;ICU內(nèi)配備無菌免洗洗手液，避免出現(xiàn)特殊情況時無法消毒;（3）精細(xì)口腔護(hù)理：在行口腔護(hù)理時將患者床頭抬高至30°左右，從一側(cè)口角緩緩注入0.9%氯化鈉溶液沖洗，另一側(cè)口角使用負(fù)壓吸引，避免沖洗液進(jìn)入患者氣道，造成患者感染;沖洗完畢后使用含護(hù)理液棉球進(jìn)行擦洗，按照左右上下側(cè)面、上下咬合面、左右內(nèi)頰部的順序進(jìn)行擦洗，擦洗完畢后再次使用0.9%氯化鈉溶液沖洗。護(hù)理液可根據(jù)患者口腔pH值選取，若pH值<7，可使用碳酸氫鈉溶液;若pH值≥7，可使用硼酸溶液。（4）營養(yǎng)支持：由于機(jī)械通氣對患者機(jī)體能量消耗較大，因此為患者合理補(bǔ)充營養(yǎng)十分重要。干預(yù)小組需對患者自身營養(yǎng)情況進(jìn)行合理評估，再結(jié)合患者實際病情，制定相應(yīng)的飲食計劃，保證患者營養(yǎng)需求。（5）排痰：排痰分為三步，為胸部叩擊、手部振動、機(jī)械排痰;胸部叩擊：護(hù)理人員將手指并攏，微微彎曲，由患者肺下葉依次向各肺葉依次叩擊，每個肺葉叩擊時間為3 min左右，叩擊頻率為2次/s，肺葉相鄰處應(yīng)反復(fù)叩擊，總共持續(xù)15 min。手部振動：拉伸患者手臂，放松其肱二頭肌、肱三頭肌，隨后牽住患者手指部位，對患者手臂進(jìn)行甩動，該振動可傳至胸肺部，使小支氣管痰液聚集于大支氣管中。機(jī)械排痰機(jī)：先使用振動排痰機(jī)排痰，給予患者側(cè)臥位，將排痰機(jī)叩擊部位放置于患者胸廓處，振動頻率設(shè)置為20 cps，對患者胸廓進(jìn)行從下至上、從外向內(nèi)的振動叩擊，每個部位停留30 s，若有感染部位則延續(xù)至1 min;一側(cè)叩擊完行另一次叩擊，在排痰完畢后盡快進(jìn)行機(jī)械吸引排痰，連接吸痰管及負(fù)壓裝置，將氣管插管處造口切開，置入吸痰管快速吸引，每次吸痰時間不得超過15 s。兩組均干預(yù)1周后比較各臨床指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組干預(yù)1周后呼吸機(jī)脫機(jī)率與VAP發(fā)生率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸機(jī)使用時間≥48 h;②X線片顯示相較于機(jī)械通氣前產(chǎn)生新的浸潤陰影或炎性病變;③存在聽診濕啰音及肺部實變體征;④支氣管分泌物培養(yǎng)獲得機(jī)械通氣前沒有的病原體。脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)致通氣障礙的病因出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)或已根除;②血?dú)庵笜?biāo)滿足，氧合指數(shù)>200 mm Hg，呼氣末正壓

≤5 cm H2O，pH值≥7.25;③無心肌缺血表現(xiàn)、無顯著低血壓且血流動力學(xué)趨于平穩(wěn);④已恢復(fù)自主呼吸能力。（2）比較兩組干預(yù)前及干預(yù)1周后血?dú)庵笜?biāo)。使用心電監(jiān)護(hù)儀觀測血氧飽和度（SpO2）指標(biāo);在患者橈動脈處抽取動脈血2 mL，使用血?dú)夥治鰞x（GEMP3000）進(jìn)行動脈血氧分壓（PaO2）與二氧化碳分壓（PaCO2）監(jiān)測。（3）比較兩組干預(yù)前及干預(yù)1周后口腔清潔度指標(biāo)。包括Beck口腔評分量表（BOAS）評分及牙菌斑指數(shù)。BOAS評價區(qū)域包括嘴唇、牙齦及口腔黏膜、舌頭、牙齒、唾液等，每個區(qū)域評分為1～4分，總分為5～20分，分?jǐn)?shù)越高口腔清潔度越差[8]。牙菌斑指數(shù)：牙齦緣區(qū)無菌斑為0分;牙齦緣區(qū)有較薄菌斑，目測不可見，但可使用探針刮出為1分;牙齦緣區(qū)及鄰面可目測出菌斑，厚度中等為2分;牙齦緣區(qū)及齦溝內(nèi)存在大量菌斑污垢為3分[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男18例，女12例;年齡41～69歲，年齡（54.67±3.28）歲;慢性阻塞性肺疾病12例，多器官功能衰竭6例，重癥顱腦損傷7例，心力衰竭5例。觀察組男16例，女14例;年齡43～70歲，平均（54.84±3.47）歲;慢性阻塞性肺疾病14例，多器官功能衰竭5例，重癥顱腦損傷5例，心力衰竭6例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)1周后呼吸機(jī)脫機(jī)與VAP發(fā)生情況比較 干預(yù)1周后，觀察組呼吸機(jī)脫機(jī)率高于對照組，且VAP發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組干預(yù)前與干預(yù)1周后血?dú)庵笜?biāo)比較 干預(yù)前，兩組SpO2、PaO2及PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1周后，兩組SpO2與PaO2均高于治療前，且觀察組均高于對照組（P<0.05）。干預(yù)1周后，兩組PaCO2均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組口腔清潔度指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組BOAS評分與牙菌斑指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1周后，兩組BOAS評分與牙菌斑指數(shù)均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

VAP是ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見并發(fā)癥之一，影響其發(fā)生的因素通常有醫(yī)護(hù)人員無菌意識、患者基礎(chǔ)性疾病較多、患者免疫功能較弱、營養(yǎng)不良、高齡等[10-11]。一旦患者發(fā)生VAP，則可導(dǎo)致脫機(jī)困難、體內(nèi)炎癥反應(yīng)嚴(yán)重、血性感染等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者生命安全造成嚴(yán)重影響[12-13]。而良好的護(hù)理干預(yù)則能夠控制不良事件發(fā)生，使患者達(dá)到良好預(yù)后效果，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

循證理念是臨床實踐醫(yī)學(xué)理念，指謹(jǐn)慎、明智、良好地運(yùn)用收集到的信息數(shù)據(jù)，為患者做出正確決策。其目的是將臨床實踐問題作為基礎(chǔ)條件，尋找與問題相關(guān)的文獻(xiàn)資料，與臨床實踐體會和患者需求相結(jié)合，從中挑選最佳方案，為患者制定個性化護(hù)理方法[14-15]。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)是指在問題未發(fā)生前進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理防護(hù)干預(yù)，從而阻止問題發(fā)生的一種干預(yù)措施，其可根據(jù)患者實際情況進(jìn)行預(yù)防，對感染或并發(fā)癥的發(fā)生有顯著預(yù)防作用[16]。以循證理念為指導(dǎo)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可在理論的基礎(chǔ)上與臨床實際相結(jié)合，對VAP的發(fā)生起到預(yù)防作用。臨床中，部分患者由于呼吸肌疲勞、原發(fā)病治愈不徹底、負(fù)性情緒較多等原因可產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴現(xiàn)象，從而導(dǎo)致脫機(jī)困難。在本研究中，干預(yù)1周后，觀察組呼吸機(jī)脫機(jī)率高于對照組，且VAP發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對于患者脫機(jī)有較大幫助，且可抑制VAP的發(fā)生，這與魏霞等[17]研究結(jié)果類似。SpO2是血紅蛋白與氧結(jié)合達(dá)到飽和程度的百分比值，PaO2是指動脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力，PaCO2是指機(jī)體溶解的二氧化碳所產(chǎn)生的張力，三者均是反映機(jī)體缺氧敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1周后，兩組SpO2與PaO2均高于治療前，且觀察組均高于對照組（P<0.05）;干預(yù)1周后，兩組PaCO2均低于治療前，且觀察組低于對照組（P<0.05），提示預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對患者血?dú)鉅顟B(tài)有更為顯著的改善作用，機(jī)體供氧狀態(tài)較佳、血氧狀態(tài)良好。

常規(guī)護(hù)理措施中患者排痰通常僅運(yùn)用其中1個階段的方法，機(jī)械吸痰較為常見，本研究采用三階段排痰法，第一階段胸部叩擊和第二階段手部振動均可使小支氣管痰液往大支氣管聚集，隨后使用機(jī)械吸痰吸出，效果更佳[18]。李琴等[19]研究顯示，VAP病菌通常來源于口咽部的常駐病菌，機(jī)械通氣患者由于氣管插管等原因，喉腔內(nèi)防御屏障作用遭到破壞，導(dǎo)致口咽部細(xì)菌便于進(jìn)入肺部，因此，口腔護(hù)理也是預(yù)防VAP發(fā)生的重要因素。本研究預(yù)見性護(hù)理干預(yù)中對患者進(jìn)行了精細(xì)口腔護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)1周后，兩組BOAS評分與牙菌斑指數(shù)均低于治療前，且觀察組均低于對照組（P<0.05），說明預(yù)見性干預(yù)護(hù)理可抑制口腔細(xì)菌增長，是預(yù)防VAP發(fā)生的重要干預(yù)措施。

綜上所述，以循證理論支持為導(dǎo)向的預(yù)見性干預(yù)可顯著降低機(jī)械通氣患者呼VAP發(fā)生率、減少患者呼吸機(jī)依賴，顯著提升其血氧功能、肺功能，改善其口腔清潔度，具有較好臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2020-11-13） （本文編輯：田婧）