韓華，李天梁，盧通，馬勇，曾珂芮，李蜀華，冷蔚

自貢市第一人民醫(yī)院，四川自貢643000

乙狀結(jié)腸造口術(shù)是治療直腸腫瘤伴梗阻及乙狀結(jié)腸和直腸外傷、穿孔等疾病的一種重要手術(shù)方式［1］，絕大多數(shù)腸造口是暫時(shí)性的措施，造口的存在會(huì)降低患者生活質(zhì)量，甚至影響心理健康，故常需擇期予以還納。臨床上常用的乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)是經(jīng)原腹部切口或另做一較大切口進(jìn)行還納，該手術(shù)操作雖相對(duì)簡(jiǎn)單，但因手術(shù)操作包括粘連分離、脾結(jié)腸區(qū)松解、腸管吻合等受切口及視野的限制，易出現(xiàn)副損傷或術(shù)后出血、吻合口瘺、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥［2-3］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)及消化道重建技術(shù)日趨成熟［4-7］。HALS既具備了腹腔鏡微創(chuàng)理念，又結(jié)合了OS“手”感知的真實(shí)體念［8-10］，其恢復(fù)了手術(shù)醫(yī)師的觸覺和三維感覺，可充分發(fā)揮醫(yī)師在手術(shù)過程中積累的經(jīng)驗(yàn)，且在腹腔鏡放大的視野下操作，降低了操作難度，并提高手術(shù)的安全性，還可縮短學(xué)習(xí)曲線，更易于操作和推廣［11］。2018年3月—2019年12月，我們對(duì)23例需行乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)的患者術(shù)中采用HALS，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2019年12月間擇期行乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)的患者48例，所有患者分為兩組。觀察組23例，男14例，女9例；年齡（60.74±10.71）歲；BMI（26.08±2.42）kg/m2；原發(fā)疾病為乙狀結(jié)腸穿孔2例，直腸癌21例；合并高血壓6例，糖尿病6例，吸煙7例，心肺疾病9例。對(duì)照組25例，男17例，女8例；年齡（62.04±13.12）歲；BMI（25.49±2.72）kg/m2；原發(fā)疾病為乙狀結(jié)腸穿孔2例，直腸穿孔1例，直腸癌22例；合并高血壓7例，糖尿病5例，吸煙8例，心肺疾病11例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均知情同意。

1.2 HALS在乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)中的應(yīng)用 ①觀察組：參照文獻(xiàn)［12-13］。術(shù)前2 d連續(xù)進(jìn)食流質(zhì)飲食，并間斷吸氧、吹氣球。術(shù)前日16、19時(shí)分兩次飲磷酸鈉鹽清潔灌腸?；颊呷〗厥唬^低腳高右側(cè)傾斜。主刀位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)。麻醉選擇全身復(fù)合麻醉，麻醉成功后，沿左下腹造瘺口周圍切開皮膚，將造瘺口的乙狀結(jié)腸從腹壁分離，切除血供較差的部分造口腸管，置入吻合器的抵釘座后將腸管放回腹腔內(nèi)，用直徑1 cm穿刺器（此孔為腔鏡孔）通過該切口置入腹腔內(nèi)，縫合固定穿刺器并防止漏氣。此時(shí)主刀位置改為患者右側(cè)，助手位于患者左側(cè)。在下腹正中作一長約4～6 cm的縱切口，逐層入腹，置入手輔助裝置，確保其緊貼腹壁并且防止卡壓腸管。腹腔粘連較重的患者可通過此切口進(jìn)行直視下分離。關(guān)閉手輔助器，建立壓力為12 mmHg氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔，在臍平面右側(cè)約5 cm處置入直徑1 cm穿刺器，置入腹腔鏡器械。手輔助腹腔鏡下分離腹腔粘連，若考慮吻合存在張力可手輔助下超聲刀游離降結(jié)腸甚至可游離脾曲，使兩腸管斷端相靠無張力。直腸沖洗消毒后，在腹腔鏡監(jiān)視下自肛門插入吻合器，在直腸斷端的合適位置穿出中心桿與抵釘座連接，完成吻合。檢查吻合口無張力、血供良好，經(jīng)肛門注氣、注水實(shí)驗(yàn)檢查吻合口是否存在漏。經(jīng)右側(cè)腹穿刺孔放置引流管于吻合口旁，解除氣腹，縫合腹壁切及穿刺孔；術(shù)后予以腸外營養(yǎng)支持3～4 d，并于患者肛門排氣后開始進(jìn)清水，并逐漸過渡到流質(zhì)飲食，一般術(shù)后第7天切口拆線出院。②對(duì)照組：術(shù)前2 d連續(xù)進(jìn)食流質(zhì)飲食，并間斷吸氧、吹氣球。術(shù)前日16時(shí)、19時(shí)分兩次飲磷酸鈉鹽清潔灌腸。患者采用截石位，頭低腳高右側(cè)傾斜。麻醉選擇全身復(fù)合麻醉，麻醉成功后，電刀沿造瘺口周圍皮膚梭形切開，逐層向下游離，將造瘺口的乙狀結(jié)腸從腹壁分離，將切口向上下延伸15～18 cm，游離近端降結(jié)腸置入抵釘座，分離顯露遠(yuǎn)端的直腸殘端，經(jīng)肛門沖洗直腸后，自肛門插入吻合器完成吻合。部分患者直腸殘端位置低、粘連重需行下腹正中切口分離顯露；術(shù)后予以腸外營養(yǎng)支持6～7 d，并于患者術(shù)后6 d肛門有排氣后開始進(jìn)清水，并逐漸過渡到流質(zhì)飲食，一般術(shù)后第10天切口拆線出院。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 住院時(shí)間；手術(shù)時(shí)間：自切開皮膚開始至切口縫合完畢為止；術(shù)中出血量：以麻醉師記錄數(shù)據(jù)為準(zhǔn)；術(shù)后疼痛程度：采用AVS評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度；術(shù)后并發(fā)癥：①切口感染：切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物；②腹腔感染：腹部疼痛，腹肌緊張等，有時(shí)伴有腸梗阻表現(xiàn)，惡心嘔吐等不適，血象及C反應(yīng)蛋白升高，腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽性；③吻合口瘺：吻合口旁引流管見渾濁液體流出，血象及C反應(yīng)蛋白升高，表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛，查體可見腹部壓痛，反跳痛及肌緊張，可有發(fā)熱的情況，確定診斷可以消化道內(nèi)注入美蘭，引流管內(nèi)可見美蘭；④吻合口出血：反復(fù)排鮮紅或暗紅色血便，有時(shí)可伴有里急后重等直腸刺激癥狀，大量的出血引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過速、血壓降低、血紅蛋白水平下降甚至尿量減少等表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后AVS評(píng)分比較見表1。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%（切口感染0例、腹腔感染0例、吻合口瘺0例、吻合口出血1例），對(duì)照組為32%（切口感染3例、腹腔感染2例、吻合口瘺1例、吻合口出血2例），兩組比較，P＜0.05。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后AVS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后AVS評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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3 討論

乙狀結(jié)腸造口術(shù)是治療直腸腫瘤伴梗阻、乙狀結(jié)腸、結(jié)直腸外傷或穿孔等疾病一種重要手術(shù)方式［14］。近年來，隨著直腸癌發(fā)病率的升高，而我國西部大部分山區(qū)或農(nóng)村居民健康體檢、腫瘤篩查意識(shí)薄弱，導(dǎo)致多數(shù)直腸癌患者已發(fā)展至合并梗阻后才于醫(yī)院救治，而此時(shí)治療往往只能采取急診行Hart?mann手術(shù)［15］，以至乙狀結(jié)腸造口狀態(tài)患者逐年增多。目前，除遠(yuǎn)端腸道完全毀損或永久切除及遠(yuǎn)端惡性腫瘤姑息性治療等情況外，絕大多數(shù)乙狀結(jié)腸造口是暫時(shí)性的措施，最終患者均有要求行造口還納手術(shù)，以消除長期造口引起的并發(fā)癥、生活中的諸多不便及心理影響等。傳統(tǒng)的乙狀結(jié)腸造口還納采用OS，手術(shù)操作雖相對(duì)簡(jiǎn)單，但往往需要腹部大切口、廣泛分離粘連，術(shù)中出血較多，增加術(shù)后并發(fā)癥［16］。

近年來，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相比于OS，以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在臨床外科治療中得到了廣泛應(yīng)用［17］。從腹腔鏡發(fā)展進(jìn)程來看，HALS的出現(xiàn)彌補(bǔ)部分完全腹腔鏡手術(shù)（LAP）操作困難及術(shù)中缺乏手觸覺判斷［18］。筆者基于上述理由設(shè)計(jì)了本研究，本研究中雖然HALS相對(duì)于LAP增加了置入手輔助裝置的手術(shù)傷口，但根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)研究，HALS相對(duì)減小了手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時(shí)間，并減少手術(shù)副損傷等優(yōu)勢(shì)［11］。當(dāng)然該結(jié)論尚缺乏大量的臨床數(shù)據(jù)支撐，而本研究主要探討HALS在乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)的可行性及臨床療效，至于HALS與LAP乙狀結(jié)腸造瘺還納的優(yōu)缺點(diǎn)比較還需進(jìn)一步相關(guān)研究證實(shí)。本研究顯示，觀察組住院時(shí)間比對(duì)照組短，原因考慮為OS創(chuàng)傷較HALS大，以至延長住院時(shí)間，另外對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生病例多，相應(yīng)病例術(shù)后需更多時(shí)間恢復(fù)至住院時(shí)間延長；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，原因考慮是HALS視野相對(duì)清晰，操作相對(duì)精細(xì)，故術(shù)中出血明顯比OS術(shù)少；觀察組評(píng)分明顯比對(duì)照組低，原因主要考慮對(duì)照組手術(shù)傷口大，致術(shù)后疼痛程度明顯增大可能；兩組在手術(shù)時(shí)間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)查體，可能手術(shù)時(shí)間的長短與整個(gè)團(tuán)隊(duì)的配合積累及熟練程度有關(guān)［11］。本研究還顯示，觀察組術(shù)后無切口感染及腹腔感染，對(duì)照組發(fā)生切口感染3例、腹腔感染2例，觀察組有減少術(shù)區(qū)感染的趨勢(shì)，原因考慮是HALS視野清晰，游離造瘺腸管與腹壁、腹腔內(nèi)腸管間粘連時(shí)，減少了腸管損傷情況，降低了糞便污染導(dǎo)致切口感染或腹腔感染的發(fā)生，另外觀察組手術(shù)切口相對(duì)較小，亦減少了一定的傷口感染幾率；本研究中觀察組無吻合口瘺的發(fā)生，對(duì)照組出現(xiàn)吻合口瘺1例，雖兩組比較無差異，但觀察組體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢(shì)，原因可能是對(duì)照組考慮脾結(jié)腸韌帶松解相對(duì)困難，至松解不完全至吻合張力過大，腸管吻合時(shí)視野差，特別是對(duì)于骨盆相對(duì)狹窄者，辨識(shí)困難，以至吻合不滿意等，而觀察組則能清晰的辨識(shí)腸管吻合情況以便及時(shí)調(diào)整，另外脾結(jié)腸韌帶的松解亦相對(duì)容易。關(guān)于吻合口出血，雖然腹腔鏡在上述原因中具有視野清晰可保證腸管裸化充分，且在分離脾結(jié)腸韌帶減小吻合口張力等減少吻合出血優(yōu)勢(shì)，但在本研究中未能體現(xiàn)，考慮可能與本研究樣本量較小有關(guān)。綜上，HALS［19-21］手術(shù)視野清晰便于腹腔粘連分離及結(jié)腸脾曲的游離，有利于減少吻合口張力，而且不會(huì)因?yàn)橐曇跋拗贫黾邮中g(shù)切口長度，腹腔鏡觀察及手輔助觸探下可降低吻合器機(jī)身插入時(shí)造成副損傷，同時(shí)在腸管吻合時(shí)便于觀察及適當(dāng)調(diào)整吻合器，HALS的上述特點(diǎn)與OS相比使乙狀結(jié)腸造口術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小，同時(shí)降低了術(shù)后出血、吻合口瘺、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥，縮短了患者住院時(shí)間，所以HALS乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)是可行、有效的。HALS也存在一些不足之處，如術(shù)中手的移動(dòng)對(duì)手術(shù)視野產(chǎn)生一定的影響，加大術(shù)后腸粘連和腹腔組織滲血的可能等，但這些不足可通過對(duì)手術(shù)醫(yī)師的嚴(yán)格培訓(xùn)和規(guī)范操作得到有效的改善，以及通過經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合和輔助設(shè)備的發(fā)展進(jìn)一步驗(yàn)證其手術(shù)效果［11］。

總之，HALS乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)是相對(duì)安全的微創(chuàng)手術(shù)方式，與OS相比，不但可以縮短住院時(shí)間，而且可以減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。