王虹濤 黃陳海 陳泰鑫 喻逢春

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)保膽取石術(shù)對膽結(jié)石患者的臨床療效。方法：選取2018年2月-2020年2月本院收治的膽結(jié)石患者78例，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組39例。對照組應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，研究組應(yīng)用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療。比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)前后免疫指標。結(jié)果：研究組手術(shù)時間、住院時間以及肛門排氣時間均明顯短于對照組，且術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）;研究組治療總有效率高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）;研究組IgG、IgM、IgGA及CD4+高于對照組，且CD8+均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石患者效果顯著，具有出血量低及手術(shù)時間短等優(yōu)勢，可提高患者的免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，使患者盡快康復(fù)，值得臨床上大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)保膽取石術(shù) 膽結(jié)石

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of minimally invasive choledocholithotomy on patients with gallstones. Method： A total of 78 gallstone patients admitted to our hospital from February 2018 to February 2020 were selected. They were divided into control group and study group according to random number table method， with 39 cases in each group. The control group was treated with laparoscopic cholecystectomy， and the research group was treated with minimally invasive choledocholithotomy. Perioperative related indexes， therapeutic effects， complications and immune indexes before and after operation were compared between the two groups. Result： The operative time， hospital stay and anal exhaust time of the study group were significantly shorter than those of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was lower than that of the control group （P<0.05）. The total effective rate of the study group was higher than that of the control group， and the incidence of complications was lower than that of the control group （P<0.05）. IgG， IgM， IgGA and CD4+ in the study group were higher than those in the control group， and CD8+ in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of minimally invasive choledocholithotomy in the treatment of gallstone patients has a significant effect. It has the advantages of low blood loss and short operation time， can improve the immune function of patients， reduce the incidence of complications， make patients recover as soon as possible， worthy of clinical promotion.

[Key words] Minimally invasive choledocholithotomy Gallstones

膽結(jié)石指在膽道系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石，依據(jù)患者發(fā)病部位的不同可以將膽結(jié)石分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石兩種。臨床通常采用手術(shù)方式治療膽結(jié)石患者，臨床上應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖取得一定治療效果，但是對患者來說，將膽囊切除會嚴重降低其生活質(zhì)量[1]。患者行膽囊切除術(shù)后會由于膽汁沒有地方存放，容易導(dǎo)致出現(xiàn)消化不良，而且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，降低其預(yù)后效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上逐漸采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)對其進行治療，該術(shù)式對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，可以在一定程度上保留有功能的膽囊，有效降低了遠期并發(fā)癥的發(fā)生[2]。因此，本研究應(yīng)用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石，效果較為理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2020年2月本院收治的膽結(jié)石患者78例。納入標準：均符合《外科學(xué)》膽結(jié)石診斷標準[3];經(jīng)CT、X線等影像學(xué)技術(shù)確診;膽結(jié)石直徑≤3 cm;無膽囊癌。排除標準：合并存在其他重大疾病;存在認知功能障礙;存在上腹部手術(shù)史。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與研究組，各39例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 患者均術(shù)前1 d控制飲食，在術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、密切監(jiān)測生命指征，并采取心理護理、健康宣教等一系列基礎(chǔ)護理。對照組應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。全麻呈仰臥位，在患者臍部周圍做一10 mm切口，在其腹膜腔內(nèi)插入特制導(dǎo)管，采用穿刺法建立壓力為10～12 mm Hg的二氧化碳（CO2）氣腹，放置腹腔鏡，探查膽囊情況，操作孔為劍突下1 cm處做一切口，置入電凝鉤，然后操作口是將患者的鎖骨中線及肋緣下1 cm處做一5 mm切口，最后解剖膽囊三角區(qū)，將膽囊管和膽囊動脈進行離斷并夾閉，切除膽囊。研究組應(yīng)用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療。全麻呈仰臥位，在患者臍下緣做一1.5 cm弧形切口，將氣腹針置入，并建立壓力為12～14 mm Hg的人工氣腹，將腹腔鏡置入探查膽囊位置以及是否存在粘連情況等。如無異常情況，則在膽囊底與肋下緣做一1 cm左右的切口，將腹腔鏡置入，在其直視下將膽囊底部縫合兩根牽引線固定膽囊，并在膽囊底部做一0.5 cm切口將膽道鏡插入，在膽道鏡直視狀態(tài)下，將膽汁吸凈，采用0.9%氯化鈉溶液將膽囊腔沖洗，其次使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，較大結(jié)石可以夾碎后再進行取出。然后采用膽道鏡進行檢查是否結(jié)石有殘留，無結(jié)石殘留則使用可吸收線將膽囊底部切口縫合。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及肛門排氣時間[4]。（2）比較兩組治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。治療效果：顯效，患者腹痛、消化不良等癥狀消失，并未存在大出血以及其他嚴重并發(fā)癥，且無復(fù)發(fā);有效，患者臨床癥狀得到一定程度緩解，無復(fù)發(fā)情況，且未存在大出血等不良狀況，發(fā)生輕微的術(shù)后并發(fā)癥;無效，患者腹痛、消化不良等癥狀仍然存在[5]。并發(fā)癥包括膽道管結(jié)石及膽道狹窄。（3）比較兩組手術(shù)前及術(shù)后1 d免疫指標，采取患者清晨空腹靜脈血3 mL，然后以3 000 r/min進行離心，并放置在低溫環(huán)境中以此進行備檢。采用流式細胞儀法檢測血清CD4+與CD8+，應(yīng)用免疫濁度試驗法檢測IgG、IgM及IgGA[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男20例，女19例;年齡27～71歲，平均（49.6±6.3）歲;病程1.1～3.4年，平均（2.1±0.4）年;其中單發(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石18例。對照組男20例，女19例;年齡26～72歲，平均（49.5±6.2）歲;病程1.2～3.3年，平均（2.2±0.5）年;其中單發(fā)結(jié)石19例，多發(fā)結(jié)石20例。兩組性別、年齡與病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較 研究組手術(shù)時間、住院時間以及肛門排氣時間均短于對照組，且術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組治療總有效率高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后免疫指標比較 術(shù)前，兩組各免疫指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 d，研究組IgG、IgM、IgGA及CD4+高于對照組，且CD8+均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膽結(jié)石在膽道系統(tǒng)中是一種常見的疾病，隨著社會生活的發(fā)展以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[7]。臨床研究調(diào)查顯示，我國膽結(jié)石發(fā)病率高達8%，大部分膽結(jié)石為膽囊結(jié)石[8]。膽結(jié)石的形成與年齡、肥胖等因素存在一定關(guān)聯(lián)，由此可見患有膽結(jié)石不僅與膽道系統(tǒng)有關(guān)，還與多種因素存在密切聯(lián)系。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)在治療膽結(jié)石患者中存在手術(shù)時間過長、創(chuàng)傷大等劣勢，而且手術(shù)方式產(chǎn)生的創(chuàng)傷對其產(chǎn)生的免疫抑制與手術(shù)時間、出血量等因素密切相關(guān)，于是逐漸被摒棄[9-10]。臨床應(yīng)用腹腔鏡切除手術(shù)來對膽結(jié)石患者治療，該術(shù)式切口小。但是這種手術(shù)方式對醫(yī)生的要求比較高，需要具有豐富的經(jīng)驗和處理能力，而且該術(shù)式不能將患者膽囊進行保留，當膽囊切除后，機體內(nèi)無法儲存和濃縮膽汁，極容易患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹等消化不良[11]。除此之外增加了術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率、結(jié)腸癌發(fā)病率，肝臟可出現(xiàn)損傷，術(shù)后容易導(dǎo)致腸肝循環(huán)和脂質(zhì)代謝發(fā)生異常[12]?？傮w來說，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷比較大，而且膽道管結(jié)石、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較高?，F(xiàn)已逐漸應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療，這是由于生活水平的提高，使得人們在進行手術(shù)時大多數(shù)想要保留膽囊，提高其術(shù)后生活質(zhì)量。臨床有研究顯示，保留膽囊手術(shù)的患者出現(xiàn)消化不良等并發(fā)癥的發(fā)生率少于切除膽囊術(shù)患者[13]。

對膽結(jié)石患者實施手術(shù)，其產(chǎn)生的創(chuàng)傷可以對下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生作用，從而抑制免疫功能。腹腔鏡手術(shù)治療膽結(jié)石患者手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大以及術(shù)后瘢痕明顯等，而手術(shù)創(chuàng)傷又與手術(shù)時間、出血量等存在聯(lián)系[14]。而微創(chuàng)保膽取石手術(shù)通過應(yīng)用腹腔鏡及膽道鏡，取出患者膽囊內(nèi)的結(jié)石，不僅可以保留了膽囊功能，還在一定程度上體現(xiàn)微創(chuàng)理念[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、住院時間以及肛門排氣時間均明顯短于對照組，且術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）。說明與腹腔鏡手術(shù)相比，應(yīng)用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石患者可以縮短手術(shù)時間，減少出血量，有利于患者早日康復(fù)。分析原因可能是原因微創(chuàng)保膽取石術(shù)可以在一定程度上保留了膽囊儲存、排泄膽汁等作用，有利于患者體內(nèi)的各項生理機能正常運行，保證膽囊的完整性，而且該術(shù)式對患者體內(nèi)的消化系統(tǒng)損傷也比較小，有利于患者在術(shù)后的腸胃功能恢復(fù)較快。微創(chuàng)保膽取石術(shù)可以在直視狀態(tài)下進行，操作者可以清楚地觀察到膽囊內(nèi)的情況，結(jié)石清除率較高，減少對膽道系統(tǒng)產(chǎn)生的損傷。同時，本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。說明應(yīng)用微創(chuàng)保膽取石術(shù)療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低。

手術(shù)創(chuàng)傷與免疫機制存在一定聯(lián)系，而外科手術(shù)會導(dǎo)致患者體內(nèi)的免疫機制出現(xiàn)異常，通常表現(xiàn)出抗感染的免疫降低，包括抑制淋巴細胞的活性、降低吞噬細胞的趨化活性等[16]。而免疫抑制和手術(shù)創(chuàng)傷存在一定的密切聯(lián)系，患者手術(shù)創(chuàng)傷越嚴重其免疫抑制的時間就會越長，患者在術(shù)后感染導(dǎo)致的死亡率就會越高，反之則越低[17]。CD4+、CD8+可以在一定程度上反映出患者的免疫功能，當受到抗原刺激后，B細胞就可以產(chǎn)生特異性的免疫球蛋白，而血清中的IgG與吞噬細胞進行結(jié)合，然后進行調(diào)理和促進作用，同時也能促進其他細胞對靶細胞的殺傷作用。而IgM對吞噬功能的調(diào)理作用比較強，而且還可以通過補體介導(dǎo)來促進其吞噬作用，IgGA具有保護黏膜的作用[18]。當機體處于正常時其血清中的免疫球蛋白就會維持在一個比較穩(wěn)定的水平，如果機體出現(xiàn)異常時，其免疫蛋白球就會降低，由此可見，免疫蛋白球與創(chuàng)傷存在一定聯(lián)系[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組IgG、IgM、IgGA及CD4+高于對照組，且CD8+均低于對照組（P<0.05）。說明術(shù)后研究組各項免疫指標優(yōu)于對照組，與腹腔鏡切除術(shù)相比，應(yīng)用微創(chuàng)保膽取石術(shù)對患者免疫功能產(chǎn)生的影響較小。分析原因可能是與在術(shù)中建立了高壓氣腹從而刺激患者機體使其產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增加了其體內(nèi)的T淋巴細胞功能。對膽結(jié)石患者應(yīng)用微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有以下幾方面優(yōu)點：（1）操作者操作方便，安全簡單，不需要分離膽囊三角區(qū)，在一定程度上防止了膽道系統(tǒng)出現(xiàn)損傷。（2）術(shù)后效果較為美觀。（3）在一定程度上保留了膽囊以及膽道的完整性和功能，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。但是本次研究還存在著很多不足之處，觀察的指標、樣本等數(shù)據(jù)比較少，因此在后期的研究中應(yīng)加大觀察樣本、指標等，從而可以獲取更準確實驗結(jié)果。

綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石患者效果顯著，具有出血量低及手術(shù)時間短等優(yōu)勢，有利于保持膽道完整性及提高膽囊功能，具有一定的安全性，并且還能在一定程度上提高患者的免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，使患者盡快康復(fù)，值得臨床上大力推廣。

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（收稿日期：2020-05-26） （本文編輯：田婧）