劉德海

【摘要】 目的：探討間歇性高容量血液濾過感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及序貫器官衰竭評(píng)分的影響。方法：回顧性分析2018年4月-2019年4月本院收治的83例感染性休克患者的臨床資料，將接受常規(guī)液體復(fù)蘇治療的40例患者納入對(duì)照組，接受間歇性高容量血液濾過治療的43例患者納入觀察組。觀察兩組患者治療前后心功能指標(biāo)、炎性因子水平、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及氧交換指標(biāo)變化情況。結(jié)果：治療后，兩組IL-6、PCT、NT-proBNP水平均降低，且觀察組的IL-6、PCT、NT-proBNP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組的ITBVI、EVLWI、PVPI水平均較治療前降低，且觀察組各項(xiàng)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組的P（A-a）O2、Lac水平均較對(duì)照組低，而PaO2/FiO2較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組的APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：間歇性高容量血液濾過應(yīng)用于感染性休克患者中，可降低其炎癥因子水平以及血管外肺水指數(shù)，且能夠穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低序貫器官衰竭評(píng)分。

【關(guān)鍵詞】 間歇性高容量血液濾過 感染性休克 血流動(dòng)力學(xué) 序貫器官衰竭評(píng)分

[Abstract] Objective： To investigate the influence of hemodynamics and sequential organ failure score in patients with septic shock. Method： The clinical data of 83 patients with septic shock admitted to our hospital from April 2018 to April 2019 were analyzed retrospectively. 40 patients receiving conventional fluid resuscitation were included in the control group， 43 patients receiving intermittent high volume hemofiltration were included in the observation group. The changes of cardiac function index， inflammatory factor level， hemodynamic index and oxygen exchange index were observed before and after treatment. Result： After treatment， IL-6， PCT and NT-proBNP levels were decreased in both groups， the levels of IL-6， PCT and NT-proBNP in the observation group were all lower than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After treatment， the levels of ITBVI， EVLWI and PVPI in both groups were lower than before treatment， all levels in the observation group were lower than the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After treatment， the levels of P（A-a）O2 and Lac in the observation group were lower than those in the control group， while the levels of PaO2/FiO2 were higher than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After treatment， the observation group of APACHEⅡ and SOFA scores were lower than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The application of intermittent high volume hemofiltration in septic shock patients can reduce the level of inflammatory factors and the index of extravascular pulmonary water， stabilize the hemodynamic indexes and reduce the score of sequential organ failure.

[Key words] Intermittent high volume hemofiltration Septic shock Hemodynamics Sequential organ failure score

感染性休克是由革蘭陰性菌感染引起的一種危重癥，又稱膿毒性休克，該病主要是由微生物及其毒素所引起的膿毒癥綜合征伴休克，當(dāng)感染灶中的微生物以及毒素侵入血液循環(huán)中使組織細(xì)胞缺血缺氧使出現(xiàn)功能障礙及機(jī)體代謝紊亂，甚至多器官衰竭[1]。感染性休克會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，可伴有惡心、嘔吐、心率增快等癥狀，隨著病情的發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)煩躁意識(shí)不清等情況，嚴(yán)重影響了患者的生命安全[2]。間歇性高容量血液濾過作為連續(xù)性血液凈化的治療方式，能夠降低炎癥因子水平、控制患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)患者病情的恢復(fù)[3-4]。鑒于此，本探究將收集2018年4月-2019年4月本院收治的83例感染性休克患者的臨床資料，探討間歇性高容量血液濾過感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及序貫器官衰竭評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月-2019年4月本院收治的83例感染性休克患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤;②存在嚴(yán)重精神功能及認(rèn)知功能障礙。將接受常規(guī)液體復(fù)蘇治療的40例患者納入對(duì)照組，接受間歇性高容量血液濾過治療的43例患者納入觀察組。本研究設(shè)計(jì)已經(jīng)通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組患者接受常規(guī)容量復(fù)蘇治療，具體如下：常規(guī)進(jìn)行液體復(fù)蘇，給予抗菌及血管活性藥物治療，早期進(jìn)行抗休克、抗感染、機(jī)械通氣、補(bǔ)液及血糖控制等對(duì)癥治療，將患者的平均動(dòng)脈壓維持在≥70 mm Hg。（2）觀察組則在上述基礎(chǔ)上給予間歇性高容量血液濾過治療，具體如下：采用Baxter公司BM-25型連續(xù)性腎臟替代血液凈化機(jī)治療，經(jīng)股靜脈留置導(dǎo)管，置換方式為80%，每24 h更換1次濾器。首次劑量采用肝素15～25 U/kg，將活化部分凝血活酶時(shí)間維持在正常水平的2倍左右，之后以5～15 U/（kg·h）維持。置換液流量2 500～4 000 mL/h，置換量需超過60 L/d，血流量150～200 mL/min，根據(jù)患者病情調(diào)整相關(guān)設(shè)置指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）抽取兩組治療前、治療后1周的清晨空腹靜脈血5 mL，加枸櫞酸鈉抗凝處理后以3 000 r/min離心15 min后置于-20 ℃的冰箱中保存待檢。采用雙抗體夾心法檢測(cè)患者白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平;采用免疫色譜法檢測(cè)降鈣素原（PCT）水平;采用CF-10全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（武漢明德生物科技股份有限公司，鄂械注準(zhǔn)20182222395）檢測(cè)氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。（2）采用德國(guó)PULSION公司脈搏指示持續(xù)心排血量（PiCCO）檢測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，記錄兩組患者胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）以及肺血管通透性指數(shù)（PVPI）。（3）于治療前、治療后1周采用PL2000血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀（南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162400650）測(cè)定兩組患者肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P（A-a）O2]、乳酸（Lac）以及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）水平。（4）采用急性生理血學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)估患者治療前、治療后1周病情，量表分為急性生理性評(píng)分、年齡評(píng)分以及慢性健康狀況評(píng)分，理論最高分為71分，分值越高則表示病情越嚴(yán)重。采用序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）評(píng)估兩組患者預(yù)后情況，每日均需要評(píng)估SOFA評(píng)分，6個(gè)器官，各0～4分，5級(jí)評(píng)分制，當(dāng)SOFA評(píng)分每日變化≥2時(shí)，可以認(rèn)為是感染患者出現(xiàn)了器官衰竭的急性變化。記錄治療前1 d及治療3 d后的評(píng)分情況，其中得分越高則表示預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男28例，女12例;年齡21～85歲，平均（68.46±10.73）歲;并發(fā)疾?。杭毙阅I衰竭24例，多器官功能衰竭16例;感染部位：肺感染13例，腹感染14例，胸腔感染13例。觀察組男32例，女11例;年齡23～84歲，平均（69.83±11.13）歲;并發(fā)疾?。杭毙阅I衰竭21例，多器官功能衰竭22例;感染部位：肺感染17例，腹感染16例，胸腔感染10例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后炎性因子及心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組的炎性因子水平及心功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組IL-6、PCT、NT-proBNP水平均降低，且觀察組的IL-6、PCT、NT-proBNP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組的ITBVI、EVLWI、PVPI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的ITBVI、EVLWI、PVPI水平均較治療前降低，且觀察組各項(xiàng)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后氧交換指標(biāo)變化情況比較 治療前，兩組氧交換指標(biāo)變化情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組的P（A-a）O2、Lac水平均較對(duì)照組低，而PaO2/FiO2較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評(píng)分比較 治療前，兩組的APACHEⅡ、SOFA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組的APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

重癥感染性休克具有極高的病死率，在疾病的早期會(huì)引起患者的微循環(huán)功能障礙以及臟器功能受損。臨床更多通過基于抗生素、液體復(fù)蘇以及血管活性藥物等治療方式，以降低患者的病死率及多器官功能障礙的發(fā)生率[6-7]。

間歇性高容量血液濾過作為連續(xù)腎臟替代治療的新技術(shù)，其能夠通過置換液輸入量，提高患者體內(nèi)的炎性因子、三酰甘油以及血液中細(xì)胞因子的清除效果，有利于促進(jìn)患者的恢復(fù)，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，降低炎性因子的反應(yīng)程度，從而提高治療的效果[8-9]。膿毒癥患者機(jī)體內(nèi)IL-6水平的上升，能夠反映膿毒癥的嚴(yán)重程度以及其預(yù)后，且文獻(xiàn)[10-12]表明，IL-6水平的上升可提高感染性休克患者的病死率。降鈣素原作為降鈣素蛋白質(zhì)的前體，其在正常人體中的含量較低，但在真菌、病毒等感染疾病中，PCT水平能夠迅速上升。其在膿毒癥的早期可作為預(yù)測(cè)感染的重要生物標(biāo)志，有利于膿毒癥早期的診斷[13-15]。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）作為心室前負(fù)荷及心功能的標(biāo)志物，可以預(yù)測(cè)感染性休克患者是否誘發(fā)心衰，且還能夠反映心臟的前負(fù)荷情況[12]。通過本探究結(jié)果顯示，觀察組治療后的IL-6、PCT、NT-proBNP水平均較對(duì)照組低（P<0.05），可提示間歇性高容量血液濾過應(yīng)用于感染性休克患者可降低炎癥因子水平，改善預(yù)后。EVLIWI能夠反映感染性休克患者水腫的嚴(yán)重程度，針對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，能夠了解在機(jī)械通氣治療時(shí)對(duì)患者肺部氧合的影響，間接預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[16-18]，ITBVI可反映患者的心臟前負(fù)荷的容量信息[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組ITBVI、EVLWI、PVPI水平均低于對(duì)照組（P<0.05），提示了間歇性高容量血液濾過應(yīng)用于感染性休克患者能夠穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組在治療后的P（A-a）O2、Lac水平均較對(duì)照組低（P<0.05），而PaO2/FiO2較對(duì)照組高（P<0.05），且APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均較對(duì)照組低（P<0.05），也提示了間歇性高容量血液濾過可改善患者肺泡動(dòng)脈間氧交換，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述，間歇性高容量血液濾過應(yīng)用于感染性休克患者中，可降低其炎癥因子水平以及血管外肺水指數(shù)，且能夠穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低序貫器官衰竭評(píng)分。

參考文獻(xiàn)

[1]溫慧蘭，盧耀能，羅以娟，等.598例感染性休克患者疾病譜分析[J].中國(guó)病案，2018，19（1）：42-44.

[2]張健峰，張碧波.高容量血液濾過治療重癥感染性休克患者的療效及安全性[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（19）：2068-2071，2166.

[3] Zha J J，Li C，Cheng G X，et al.The efficacy of renal replacement therapy strategies for septic-acute kidney injury：A PRISMA-compliant network meta-analysis[J].Medicine，2019，98（16）：e15257.

[4]朱倫剛，賈超，汪彥，等.高容量血液濾過在重癥感染性休克治療中的應(yīng)用效果觀察[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2018，24（1）：38-41.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（1）：7-13.

[6]徐飛，胡男彬.早期糖皮質(zhì)激素聯(lián)合連續(xù)血液凈化治療感染性休克的效果及對(duì)肺血管通透性指數(shù)、血乳酸水平的影響[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（3）：410-412.

[7]張敏，趙平，薛露，等.高容量血液濾過對(duì)感染性休克所致ARDS影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].國(guó)際呼吸雜志，2016，36（3）：175-181.

[8]袁偉峰，劉月娥，張梅，等.去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療感染性休克對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、血乳酸及CCr，F(xiàn)EH2O，F(xiàn)ENa的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（25）：4852-4855，4923.

[9]白玉龍，寧宗，楊舟，等.連續(xù)血液凈化治療感染性休克52例效果觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2016，38（5）：701-702.

[10] Geri G，Grimaldi D，Seguin T，et al.Hemodynamic efficiency of hemodialysis treatment with high cut-off membrane during the early period of post-resuscitation shock：The HYPERDIA trial[J].Resuscitation，2019，140：170-177.

[11]顧春生，金穎.血清PCT、hs-CRP、IL-6水平聯(lián)合檢測(cè)在燒傷早期伴發(fā)膿毒癥患者病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2018，22（8）：1426-1427.

[12]楊斌，王錦權(quán)，陶曉根，等.影響感染性休克患者預(yù)后高危因素的臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2019，31（9）：1078-1082.

[13]謝鳴峰.聯(lián)合檢測(cè)sTREM-1ESM-1和PCT在膿毒癥早期診斷和預(yù)后臨床價(jià)值[J].河北醫(yī)學(xué)，2019，25（9）：1451-1455.

[14]喬增海，尚志博.烏司他丁對(duì)重癥膿毒癥患者血漿PCT、CRP水平的影響及對(duì)心肝腎的保護(hù)作用[J].河北醫(yī)藥，2018，40（8）：1172-1174，1179.

[15]胡玲玲.重癥肺炎合并膿毒癥患兒血清PCT、Lac及內(nèi)毒素的水平及意義[J].河北醫(yī)藥，2019，41（15）：2339-2341，2345.

[16]冶秀花，孫斌.血液灌注聯(lián)合血液濾過對(duì)膿毒性休克患者血清細(xì)胞因子影響研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（4）：422-424.

[17]王一凡，曾杰，付晶，等.血液凈化治療對(duì)感染性休克患者炎性損傷及氧代謝的影響觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（15）：2306-2309.

[18]張娟，黃智勇，謝榮裕，等.連續(xù)腎臟替代療法血液凈化在重癥監(jiān)護(hù)室感染性休克患者中的應(yīng)用效果研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2018，15（11）：116-118.

[19]陳洋，符秋紅.持續(xù)血液凈化治療對(duì)重癥感染性休克患者淋巴細(xì)胞亞群的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（3）：409-411.

[20] Miao H J，Wang F，Xiong X，et al.Clinical Benefits of High-Volume Hemofiltration in Critically Ill Pediatric Patients with Severe Sepsis：A Retrospective Cohort Study[J].Blood Purification，2018，45（1-3）：18-27.

（收稿日期：2020-05-09） （本文編輯：劉蓉艷）