楊瑞瑜

【摘要】 目的：探討丙泊酚聯(lián)合利多卡因在腦出血患者術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年7月-2019年7月本院收治的腦出血患者74例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，每組37例。兩組均進(jìn)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除手術(shù)治療，對(duì)照組術(shù)中應(yīng)用利多卡因，研究組術(shù)中應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合利多卡因。比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 h各項(xiàng)生理指標(biāo)。比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月美國(guó)國(guó)衛(wèi)院腦卒中評(píng)估表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、神經(jīng)功能缺損標(biāo)準(zhǔn)（NFA）評(píng)分和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能（FMA）評(píng)分。結(jié)果：術(shù)后1 h，研究組心率（HR）、頸動(dòng)脈氧分壓（PaO2）與氧攝取率（CEO2）均高于對(duì)照組，而平均動(dòng)脈壓（MAP）與頸靜脈氧分壓（PaO2）均低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，研究組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，研究組FMA評(píng)分高于對(duì)照組，且NFA評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在腦出血患者手術(shù)中應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合利多卡因有利于患者術(shù)后各項(xiàng)生理指標(biāo)恢復(fù)，改善神經(jīng)功能缺損，提高運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床上大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 腦出血 丙泊酚 利多卡因

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intraoperative Propofol combined with Lidocaine in patients with intracerebral hemorrhage. Method： A total of 74 patients with cerebral hemorrhage admitted to our hospital from July 2018 to July 2019 were selected. They were divided into control group and study group by random number table method， with 37 cases in each group. Both groups were treated with minimally invasive evacuation of intracranial hematoma. Intraoperative Lidocaine was used in the control group， and intraoperative Propofol combined with Lidocaine were used in the research group. Physiological indexes before and 1 h after surgery were compared between the two groups. National institute of health stroke scale （NIHSS） scores， neurological function deficits assessment （NFA） scores and Fugl-Meyer assessment （FMA） scores were compared between the two groups before and 3 months after surgery. Result： At 1 h after surgery， heart rate （HR）， carotid oxygen partial pressure （PaO2） and oxygen uptake rate （CEO2） in the study group were higher than those in the control group， while mean arterial pressure （MAP） and jugular oxygen partial pressure （PaO2） were lower than those in the control group （P<0.05）. 3 months after surgery， the NIHSS score of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. 3 months after surgery， the FMA score of the study group was higher than that of the control group， and the NFA score of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of Propofol combined with Lidocaine in the surgery of patients with intracerebral hemorrhage is beneficial to the recovery of postoperative physiological indexes， improve neurological function defects， and improve motor function， which is worthy of promotion in clinical practice.

[Key words] Cerebral hemorrhage Propofol Lidocaine

腦出血指的是一種非外傷性的腦部血管出現(xiàn)破裂從而引發(fā)出血的癥狀，該病具有較高的致殘率和死亡率。主要發(fā)病因素是自身腦部血管產(chǎn)生異常造成的，常與糖尿病、高血壓等疾病有著緊密的聯(lián)系[1]。臨床通常采用手術(shù)方式治療，雖然采用手術(shù)治療可以降低患者顱內(nèi)壓，但會(huì)產(chǎn)生手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、腦缺氧等癥狀，風(fēng)險(xiǎn)性也比較高，且如果在術(shù)中麻醉用藥使用不當(dāng)會(huì)造成患者的損傷，降低預(yù)后效果[2]。因此，本院在腦出血患者術(shù)中應(yīng)用丙泊酚和利多卡因，效果較為顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2019年7月本院收治的腦出血患者74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT等影像學(xué)技術(shù)診斷均確診;無(wú)腦部血管腫瘤疾病及畸形;無(wú)丙泊酚和利多卡因過(guò)敏史;術(shù)前均清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他重大疾病，如血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng);存在認(rèn)知功能障礙;存在心律不齊。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，每組37例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 在術(shù)前均進(jìn)行監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指征，兩組均采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除手術(shù)方法。選取最大血腫表層面積的血腫中心作為操作靶點(diǎn)，測(cè)量出穿刺點(diǎn)。根據(jù)患者的實(shí)際情況選取血腫粉碎針，然后借助手電鉆將粉碎針穿過(guò)顱骨，將其送至血腫中心。拔出針芯之后，將帽蓋蓋住，應(yīng)用注射器對(duì)血腫區(qū)域進(jìn)行抽吸。之后將沖洗器（上海德萊企業(yè)發(fā)展集團(tuán)有限股份公司）插入到粉碎針中，采用0.9%氯化鈉溶液對(duì)血腫區(qū)沖洗，之至排出顏色清澈，然后注入10 000 U尿激酶[生產(chǎn)廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批注文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113006，規(guī)格：5 mg（50萬(wàn)IU）]，將夾管保留2 h左右，持續(xù)性開放引流。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前靜脈推注利多卡因（生產(chǎn)廠家：福建金山生物制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H35020528，規(guī)格：2 mL：4 mg）1 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射維庫(kù)溴銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113296，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg，芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：按C22H30N2O2S計(jì)1 mL∶50 μg）2 μg/kg。加用3～4 mL的0.2%利多卡因進(jìn)行噴喉，然后使用正壓通氣。麻醉維持：靜脈注射阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)廠家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg]50μg/（kg·h）。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上麻醉誘導(dǎo)時(shí)加用丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 mL︰100 mg）1 mg/kg。麻醉維持以丙泊酚4～8 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注，間斷靜脈注射芬太尼和維庫(kù)溴銨。根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整劑量，在手術(shù)完成前10 min停止使用麻醉維持藥物。兩組均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 h各項(xiàng)生理指標(biāo)。包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、頸動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、頸靜脈氧分壓（PaO2）及氧攝取率（CEO2）。采用心電儀檢測(cè)HR;MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3;進(jìn)行血?dú)夥治?，?jì)算頸動(dòng)脈PaO2、頸靜脈PaO2及CEO2[3-4]。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。該量表內(nèi)容包括意識(shí)水平、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)以及感覺等項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重[5]。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能缺損標(biāo)準(zhǔn)（NFA）評(píng)分和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能（FMA）評(píng)分。NFA最高分45分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重;FMA評(píng)分采用百分制，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男19例，女18例;年齡36～71歲，平均（53.4±8.3）歲;ASA分級(jí)：20例為Ⅰ級(jí)，17例為Ⅱ級(jí)。對(duì)照組男17例，女20例，年齡35～72歲，平均（53.5±8.2）歲;ASA分級(jí)：19例為Ⅰ級(jí)，18例為Ⅱ級(jí)。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后1 h各生理指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組HR、MAP、頸動(dòng)脈PaO2、頸靜脈PaO2及CEO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 h，兩組HR與CEO2均高于術(shù)前，而MAP、頸動(dòng)脈PaO2及頸靜脈PaO2均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 h，研究組HR、頸動(dòng)脈PaO2及CEO2均高于對(duì)照組，而MAP及頸靜脈PaO2均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月NIHSS評(píng)分比較術(shù)前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，研究組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月NFA與FMA評(píng)分比較術(shù)前，兩組NFA與FMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月，研究組FMA評(píng)分高于對(duì)照組，且NFA評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦出血為一種急性腦部血管出現(xiàn)破裂，血液溢到腦實(shí)質(zhì)中的疾病，該病在6個(gè)月內(nèi)的死亡率高達(dá)30%左右[7]。臨床研究顯示，我國(guó)每年腦出血發(fā)生概率占新發(fā)急性腦血管疾病的20%左右，而且患者在急性期的死亡率達(dá)30%，在所有急性腦血管疾病類型中發(fā)病率最高[8-9]。主要臨床癥狀為口齒不清、偏癱、意識(shí)不清等，如果得到不到及時(shí)有效地治療就會(huì)造成腦疝等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，增加了家庭的負(fù)擔(dān)。臨床上依據(jù)腦出血原因不同將其劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血。其中原發(fā)性腦出血指的是一種自發(fā)性的小動(dòng)脈出現(xiàn)破裂或者是慢性疾病導(dǎo)致出現(xiàn)的小動(dòng)脈損傷從而引起出血[10-11]。通常來(lái)說(shuō)腦出血患者手術(shù)對(duì)麻醉的要求比較高，如果腦出血患者在氣管插管或者拔除導(dǎo)管時(shí)由于肢動(dòng)、吸痰等因素產(chǎn)生的刺激使患者血壓提高，容易發(fā)生再次出血[12-13]。

丙泊酚是一種2，6-二異丙基苯酚，在臨床常被用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持的藥物，是一種新的快速、有效地靜脈麻醉藥[14]。該藥常被應(yīng)用在顱腦手術(shù)中，可以在一定程度上防止患者細(xì)胞膜和血腦屏障進(jìn)一步受損，還可以降低血管源性腦水腫的發(fā)生，而且在術(shù)后可以減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。丙泊酚應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)時(shí)，可通過(guò)血管擴(kuò)張、降低外周血管阻力等降低腦內(nèi)壓，而且該藥物在進(jìn)行血腫清除術(shù)時(shí)可以起到保護(hù)腦部組織的作用[15]。丙泊酚可以與患者體內(nèi)的氧自由基進(jìn)行反應(yīng)，從而清除自由基。如果腦內(nèi)出現(xiàn)了氧自由基，丙泊酚可通過(guò)組織脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)和氧自由基反應(yīng)，防止腦部組織受到相關(guān)反應(yīng)而產(chǎn)生的損傷，在一定程度上降低腦部耗氧量和細(xì)胞代謝率，提高患者腦部組織的耐受性，起到腦保護(hù)的作用[16]。利多卡因是一種局部麻醉藥物，可以穿過(guò)機(jī)體內(nèi)的血腦屏障和胎盤，而且該藥具有較強(qiáng)的彌散作用，時(shí)效高達(dá)2 h。在臨床上可以控制患者體內(nèi)的交感-腎上腺素系統(tǒng)，使兒茶酚胺濃度降低，抑制應(yīng)激反應(yīng)得發(fā)生，通過(guò)提高氣道對(duì)刺激的臨界值;從而改善血流供應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，使腦部血流量增加[17]。利多卡因還可以抑制腦細(xì)胞代謝活動(dòng)，從而使氧耗量減少，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。臨床有研究顯示，利多卡因讓腦出血患者血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，提高預(yù)后效果[18]。

CEO2是腦部神經(jīng)細(xì)胞從動(dòng)脈血氧含量中攝取氧含量的百分比，正常值在30%。其中CEO2水平可以反映出腦部供氧和利用氧是否存在異常。通過(guò)檢測(cè)腦部CEO2的水平可以反映人們的腦循環(huán)情況。HR作為心臟做功的一個(gè)重要決定因素，也是循環(huán)功能的一個(gè)重要參數(shù)，而且其與血壓的發(fā)生存在密切聯(lián)系。麻醉藥物能夠通過(guò)其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，改變自主神經(jīng)系統(tǒng)的張力以及均衡性，進(jìn)而影響心血管系統(tǒng)。在手術(shù)治療中麻醉藥物抑制壓力反射和呼吸功能也會(huì)影響HR[19]。麻醉藥物可以對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行作用，進(jìn)而影響患者的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控，監(jiān)測(cè)HR有利于為麻醉醫(yī)生了解循環(huán)變化的某些機(jī)制提供一定手段。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 h研究組HR、頸動(dòng)脈PaO2及CEO2均高于對(duì)照組，且MAP與頸靜脈PO2均低于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明在術(shù)中丙泊酚聯(lián)合利多卡因可降低術(shù)后血壓，利于生理指標(biāo)恢復(fù)。分析原因可能是丙泊酚可擴(kuò)張血管，從而降低血壓。利多卡因可以有效抑制氣管拔管導(dǎo)致的咳嗽反射等，有利于術(shù)后生理指標(biāo)恢復(fù)，在患者腦部缺血進(jìn)行再灌注中，該藥物還可以清理氧自由基，增加CEO2水平，顯著保護(hù)腦組織，改善預(yù)后。

丙泊酚可以激活患者體內(nèi)的γ-氨基丁酸的受體，從而對(duì)患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，除此之外還具有蘇醒快的特點(diǎn)。丙泊酚的化學(xué)結(jié)構(gòu)通過(guò)減少脂質(zhì)氧化反應(yīng)的產(chǎn)生，保護(hù)腦部組織[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，研究組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。表示在術(shù)中應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合利多卡因可以改善患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損癥狀。NFA和FMA是臨床上兩種常被用于判斷腦卒中、腦出血患者神經(jīng)功能受損以及運(yùn)動(dòng)功能的量表。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，研究組FMA評(píng)分高于對(duì)照組，且NFA評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），表示在腦出血患者術(shù)中應(yīng)用丙泊酚和利多卡因可以保護(hù)患者的腦部組織以及神經(jīng)功能，提高術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，在腦出血患者手術(shù)中應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合利多卡因有利于患者術(shù)后各項(xiàng)生理指標(biāo)恢復(fù)，改善神經(jīng)功能缺損，提高運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床上大力推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]鄧洪，潘超，唐洲平.腦出血后腦血流低灌注的臨床研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（4）：304-307.

[2] von Gaudecker J R.Vasopressor Infusion After Subarachnoid Hemorrhage Does Not Increase Regional Cerebral Tissue Oxygenation[J].J Neurosci Nurs，2018，50（4）：231-232.

[3]潘宏平，楊金星，邵國(guó)升，等.微創(chuàng)手術(shù)在自發(fā)性腦出血治療中的應(yīng)用效果[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，29（3）：138-139.

[4]周曉鋒，陳麗歡，溫偉忠，等.吸入麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（15）：1-4.

[5]付戰(zhàn)勝.微創(chuàng)與開顱手術(shù)治療腦出血的安全性比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2018，45（1）：98-99.

[6]蔣芳，張曉藝，蘇連久，等.重癥腦出血患者發(fā)生院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（3）：306-310.

[7] Shen G，Gao Y，Lee K Y，et al.Primary medullary hemorrhage in a patient with coagulopathy due to alcoholic cirrhosis：A case report[J].Medicine，2018，97（14）：292.

[8]史濟(jì)華，秦肖蕓，剛銳，等.丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉對(duì)高齡患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療的安全性[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2019，38（6）：658-661.

[9]吳彥其，王亞輝，沈鋒，等.七氟烷吸入鎮(zhèn)靜較丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜可縮短外科術(shù)后重癥患者氣管插管持續(xù)時(shí)間及總住院時(shí)間：一項(xiàng)537例患者的Meta分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2019，31（1）：44-49.

[10] Feng X，Zhao T，Liu J，et al.Cerebral Venous Sinus Thrombosis with Cerebral Hemorrhage Presenting with Status Epilepticus in Early Pregnancy[J].Clinical Laboratory，2018，64（4）：611-614.

[11]王身林，王身芳，李長(zhǎng)君，等.腦出血患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管后感染影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（5）：706-709，752.

[12]陳琰姝，連立飛，許奕華，等.入院時(shí)糖化血紅蛋白A1與腦出血患者預(yù)后的關(guān)系[J].中華流行病學(xué)雜志，2019，40（11）：1445-1449.

[13]王少華，王志偉，鄧靈波，等.24 h內(nèi)高血壓性腦出血血腫增大與平掃CT征象的相關(guān)性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，41（4）：472-478.

[14] Li Q，Zhu M，Zhang Y，et al.Influential factors of cerebral oxygen saturation in pediatric cardiovascular surgery[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2018，43（3）：287-292.

[15]袁金環(huán)，陳朔華，付珊珊，等.不同性別人群腦出血發(fā)病的影響因素分析[J].中華心血管病雜志，2018，46（9）：725-731.

[16]陳那日蘇，包金鎖，徐鳳科.高阿司匹林抑制率下腦出血患者的手術(shù)治療策略進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2019，35（6）：645-648.

[17]于媛媛，陳懷龍，逄坤芳，等.丙泊酚和七氟醚對(duì)術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（5）：471-473.

[18]徐丹，劉程曦，張宇，等.丙泊酚致欣快的研究進(jìn)展[J].神經(jīng)解剖學(xué)雜志，2019，11（3）：347-350.

[19]鐘建斌，李協(xié)，鐘思敏，等.破血逐瘀法聯(lián)合依達(dá)拉奉對(duì)急性高血壓腦出血患者血腫周圍水腫及神經(jīng)功能的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2018，25（2）：133-137.

[20] Duan W，Pan Y，Wang C，et al.Risk Factors and Clinical Impact of Delayed Cerebral Ischemia after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage： Analysis from the China National Stroke Registry[J].Neuroepidemiology，2018， 50（3-4）：128-136.

（收稿日期：2020-05-29） （本文編輯：田婧）