孔燕

一、西醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期的詮釋

2013年，由全球主要的絕經(jīng)學(xué)會(huì)發(fā)布的絕經(jīng)激素治療全球共識(shí)，包括2016年修訂版所指出的“絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢功能衰竭”說明伴隨卵巢功能的衰退，女性會(huì)出現(xiàn)多種絕經(jīng)相關(guān)癥狀、組織萎縮退化和代謝功能紊亂，導(dǎo)致一系列身心健康問題。隨著人類壽命的延長，絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期已成為女性生命周期中最長的階段，需要對(duì)此階段的女性進(jìn)行全面的生活方式指導(dǎo)和健康管理。包括飲食、運(yùn)動(dòng)、控?zé)?、限酒等，并指?dǎo)適宜人群開展絕經(jīng)激素治療（menopause hormone therapy，MHT），或?qū)Ψ沁m宜人群采用非激素治療，以緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，提高和改善其生命質(zhì)量。

MHT是為彌補(bǔ)卵巢功能衰竭而采取的治療措施。經(jīng)過多年的實(shí)踐證實(shí)，科學(xué)應(yīng)用MHT可有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，絕經(jīng)早期使用還能在一定程度上預(yù)防老年慢性疾病的發(fā)生。

（一）MHT的適應(yīng)證和禁忌證

1.適應(yīng)證

不同年齡女性啟動(dòng)MHT的獲益不同，推薦在卵巢功能衰退后盡早啟動(dòng)MHT。對(duì)于早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）的患者，只要無禁忌證，建議實(shí)行MHT治療。（早發(fā)性卵巢功能不全是各種已知或未知原因，<40歲，呈現(xiàn)卵巢活動(dòng)衰退的臨床綜合征，伴有內(nèi)分泌相關(guān)改變）。MHT的適應(yīng)證包括以下3點(diǎn)：

（1）絕經(jīng)相關(guān)癥狀，如月經(jīng)紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙（如易激動(dòng)、煩躁、焦慮、緊張、低落）等;

（2）生殖泌尿道萎縮的相關(guān)問題，包括圍絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征（genitourinary syndrome ofmenopause，GSM）、陰道干澀、外陰陰道疼痛、瘙癢、性交痛、反復(fù)發(fā)作的萎縮性陰道炎、反復(fù)下尿路感染、夜尿、尿頻、尿急等;

（3）低骨量及骨質(zhì)疏松癥，存在骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。（MHT可作為預(yù)防年齡<60歲及絕經(jīng)10年內(nèi)女性骨質(zhì)疏松性骨折的一線方案選擇）。

2.MHT的禁忌證。

（二）常用的MHT口服藥物

常用的MHT口服藥物有雌、孕激素、雌孕激素復(fù)方制劑、替勃龍等。均請(qǐng)各位女性朋友在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。這里所說的“激素”，是我們女性正常行經(jīng)時(shí)卵巢分泌的具有正常生理量的雌孕等激素。

溫馨提示：均請(qǐng)各位女性朋友在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。MHT的選擇是根據(jù)個(gè)體情況而定的，醫(yī)生會(huì)綜合考慮許多因素，如生活質(zhì)量、健康優(yōu)先以及個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素如年齡、絕經(jīng)時(shí)間以及發(fā)生靜脈血栓栓塞癥、卒中、缺血性心臟病和乳腺癌等風(fēng)險(xiǎn)。

二、中醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期的詮釋

（一）中醫(yī)對(duì)女性圍絕經(jīng)期的認(rèn)知

女性和男性同萬物更替一樣，都經(jīng)歷從盛到衰，這是萬物進(jìn)化繁衍的正常進(jìn)程。《黃帝內(nèi)經(jīng)》岐伯曰：“女子七歲，腎氣實(shí)，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長極。四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長極，身體盛壯。五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。六七，三陽脈衰于上?！币馑际牵号悠邭q，腎氣開始充實(shí)，牙齒更換，頭發(fā)生長。十四歲，天癸發(fā)育成熟，任脈暢通，沖脈旺盛，月經(jīng)按時(shí)而來，所以能夠孕育子女。二十一歲，腎氣平和，智齒生長，身高長到最高點(diǎn)。二十八歲，筋骨堅(jiān)強(qiáng)，毛發(fā)長到了極點(diǎn)，身體非常強(qiáng)壯。三十五歲，陽明經(jīng)脈開始衰微，面部開始枯槁，頭發(fā)也開始脫落。四十二歲，三陽經(jīng)脈之氣從頭部開始都衰退，面部枯槁，頭發(fā)變白。四十九歲任脈空虛，太沖脈衰微，天癸枯竭，月經(jīng)斷絕，所以形體衰老，不能再生育兒女。

（二）中醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期的定義及分類

“更年期綜合征”即現(xiàn)代中醫(yī)的“經(jīng)斷前后諸癥”。在圍絕經(jīng)及絕經(jīng)后階段，女性面臨此生理轉(zhuǎn)折時(shí)期，部分由于體質(zhì)、環(huán)境、心理、精神、社會(huì)因素等方面的原因。使陰陽平衡失調(diào)而導(dǎo)致本病。故而根據(jù)患者來診判為以下幾類：

1.以重度失眠為主的患者。

2.以心血管系統(tǒng)癥狀為主的患者。

3.以重度精神神經(jīng)癥狀（焦慮抑郁等）為主的患者。

4.以“出血”合并中重度貧血或感染為主的患者。

5.以骨質(zhì)疏松癥為主的患者。

6.絕經(jīng)兩年后突然陰道出血為主的患者等。

（三）中醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期的辨證論治

總體以腎虛為主，偏于陰虛，因陰陽兩虛而出現(xiàn)不同癥候?？衫奂靶钠?。中醫(yī)中藥根據(jù)不同證候采用不同方藥，各種門派的中醫(yī)均認(rèn)為：因地制宜，因個(gè)體表現(xiàn)不同而給予分別辨證施治。

1.原則及注意事項(xiàng)

（1）重在調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽，腎陰虛者滋腎益陰，腎陽虛者溫腎扶陽：

（2）雖易補(bǔ)益，陰虛不可過用滋膩，以防阻礙陽氣;

（3）治療陽虛不可過用辛燥，以免耗損陰液;

（4）其他忌用苦寒與傷脾之品，注意調(diào)護(hù);

（5）對(duì)情志異常（低落或亢進(jìn)）的患者，應(yīng)注意傾聽其心聲，適當(dāng)引導(dǎo)開解，達(dá)到情志調(diào)暢的目的。

在此強(qiáng)調(diào)，無論男女成人，不要隨便吃六味地黃丸！因?yàn)榇怂幾畛跏菫樾涸O(shè)計(jì)的藥方（小兒陽氣足才適合服用，成年人陽氣普遍下降或不足），有人自行長期吃此藥，會(huì)引起各個(gè)系統(tǒng)的不良病癥。

三、綜合理解圍絕經(jīng)期帶來的警醒

（一）圍絕經(jīng)期女性免疫力下降

“神經(jīng)一內(nèi)分泌一免疫網(wǎng)絡(luò)”在結(jié)構(gòu)、功能上出現(xiàn)改變。這種變化是始動(dòng)因素。有研究顯示，每位女性全身都有超過400個(gè)靶器官和組織的細(xì)胞膜上含有雌激素受體（estrogen receptor，ER）。圍絕經(jīng)期女性機(jī)體雌激素水平降低，免疫活性細(xì)胞無法獲得生理劑量的雌激素刺激，致使ER下降;免疫活性細(xì)胞不能有效產(chǎn)生足夠的免疫遞質(zhì)。這些內(nèi)分泌及免疫變化會(huì)影響自主神經(jīng)中樞及其支配的各個(gè)器官，導(dǎo)致自主神經(jīng)中樞及其支配的各器官發(fā)生進(jìn)行性退行性改變。最終造成免疫功能下降。85%左右的女性在圍絕經(jīng)期過程中會(huì)出現(xiàn)注意力分散、記憶力減退、脾氣暴躁、情緒變動(dòng)、易緊張、失眠，易出現(xiàn)頭暈與乏力等癥狀，癥狀交替出現(xiàn)無特異性。

（二）圍絕經(jīng)期女性容易出現(xiàn)的心理問題

女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期，對(duì)身心健康、家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、幸福感等均產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。4%左右女性會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重心理波動(dòng)或心理疾病，35%女性僅出現(xiàn)輕微的心理問題，而因圍絕經(jīng)期引發(fā)嚴(yán)重疾病數(shù)約1000萬/年。其情緒影響心理主要有四個(gè)方面：直接影響神經(jīng)系統(tǒng)、免疫功能、內(nèi)分泌功能與神經(jīng)生理等。

（三）原因及干預(yù)措施

圍絕經(jīng)期致病來自生理因素、社會(huì)因素、子女因素（不斷遠(yuǎn)離）、照顧年邁的長輩，以及工作壓力等綜合因素。絕經(jīng)較早的女性易出現(xiàn)較嚴(yán)重的心理抑郁。一方面通過有效的心理干預(yù)和疾病的相關(guān)咨詢，通過醫(yī)院和社區(qū)等幫助和教育。正確認(rèn)識(shí)疾病癥狀，可減少此階段女性各方面不良反應(yīng)，減少應(yīng)激造成的影響;另一方面，建立有規(guī)律的良好的生活方式和良好的生活節(jié)奏，保障睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能減少更年期帶來的不利影響（骨折及心腦血管等疾?。?/p>

（四）女性早期應(yīng)該重視營養(yǎng)等補(bǔ)充

影響女性生殖內(nèi)分泌健康的生活因素眾多，營養(yǎng)是重要的影響因素。隨著人們生活水平的提高，人們的飲食得到改善，攝入的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂類往往過多，而維生素和礦物質(zhì)這類微量元素卻十分不足。因此，要重視營養(yǎng)等補(bǔ)充。

以下維生素和礦物質(zhì)具有抗氧化作用，可降低氧化應(yīng)激水平。

1.非酶類：如維生素E、C、B復(fù)合物、微量礦物質(zhì)、類胡蘿卜素、多酚（類黃酮）。

2.酶類：如SOD、過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶/還原酶。

3.維生素C和E：維生素C和維生素E可協(xié)同作用發(fā)揮抗氧化作用，顯著降低子宮內(nèi)膜異位癥患者的氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平。

4.葉酸：合理適當(dāng)補(bǔ)充含葉酸的多元營養(yǎng)素可降低女性血漿同型半胱氨酸水平。對(duì)圍絕經(jīng)期疾病有正向幫助。

綜上所述，對(duì)于圍絕經(jīng)期，我們要從戰(zhàn)術(shù)上重視、戰(zhàn)略上藐視它。特別需要提示的是，處于此時(shí)期的女性朋友有的可能自行上網(wǎng)查，開始給自己盲目“激素替代治療”。這樣不僅不能預(yù)防疾病的發(fā)生，相反還會(huì)危害女性健康。記住我們要在婦科醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)下，參照適應(yīng)證和禁忌證，只有個(gè)體化應(yīng)用，才能保障我們的治療既安全又有效。

（責(zé)任編輯/胡佩）