劉敏，張瑩，趙楚洋，宋燕青，張文銳

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長春 130021)

兒童作為特殊群體，身體發(fā)育尚不完全，對藥物的吸收、分布、代謝與排泄等與成人有很大的差異性[1]。2017年全國藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)共收到來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)告123.7萬份，其中0～14歲兒童患者相關(guān)的報(bào)告12.9萬份，占10.4%；兒童嚴(yán)重的ADR報(bào)告 8 354 份，占兒童ADR報(bào)告總數(shù)的6.5%[2]。因此，分析我院兒童ADR發(fā)生規(guī)律與特點(diǎn)，有助于減少ADR導(dǎo)致的藥源性疾病，保障兒童安全合理用藥。

1 資料和方法

收集2017-2018年我院接收并評價后上報(bào)至國家ADR監(jiān)測中心的兒童ADR報(bào)告348例，統(tǒng)計(jì)患兒的性別與年齡、藥品種類、給藥劑型與途徑、發(fā)生時間、累及系統(tǒng)/器官、臨床轉(zhuǎn)歸情況，并進(jìn)行Pareto最優(yōu)分析。Pareto最優(yōu)分析法又稱“80/20法則”，是資源分配的一種形式，告知人們80%的結(jié)果歸結(jié)于20%的起因。累計(jì)構(gòu)成比在0%～80%區(qū)間為主要因素(A類)，80%～90%為次要因素(B類)，90%～100%為一般因素(C類)[3]。

2 結(jié)果

2.1 性別年齡因素分析

348例兒童ADR中，患兒男女比例1.58∶1，年齡 1～12歲(包括幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期)累計(jì)構(gòu)成比為77.59%(A類因素)，見表1。

2.2 藥品種類因素分析

348例兒童ADR中，抗感染藥、心血管系統(tǒng)藥、呼吸系統(tǒng)藥、抗腫瘤藥引起的ADR累計(jì)構(gòu)成比為77.87%(A類因素)，其中抗感染藥引起兒童的ADR最多(52.87%)，見表2。

表1 348例兒童ADR性別年齡因素分析

表2 348例兒童ADR藥品種類因素分析

2.3 抗感染藥因素進(jìn)一步分析

對184例抗感染藥ADR進(jìn)行進(jìn)一步分析，其中頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物為A類因素，見表3。

表3 184例抗感染藥ADR因素分析

2.4 藥品劑型因素分析

348例兒童ADR中，注射劑和粉針劑為A類因素(77.59%)，見表4。

表4 348例兒童ADR藥品劑型因素分析

2.5 給藥途徑因素分析

348例兒童ADR中，靜脈滴注為A類因素(67.24%)，口服給藥為B類因素，見表5。

表5 348例兒童ADR給藥途徑因素分析

2.6 發(fā)生時間特征分析

348例兒童ADR中，發(fā)生ADR時間主要為用藥后 24 h 內(nèi)(79.60%)，見表6。

表6 348例兒童ADR發(fā)生時間特征分析

2.7 ADR累及系統(tǒng)/器官及主要臨床表現(xiàn)特征分析

348例ADR患兒中，23例有2種或以上臨床表現(xiàn)，有的ADR累及多個系統(tǒng)/器官，主要為皮膚及其附件和胃腸系統(tǒng)(77.78%)，見表7。

2.8 臨床轉(zhuǎn)歸特征分析

348例ADR臨床轉(zhuǎn)歸主要為好轉(zhuǎn)(62.07%)，見表8。

2.9 嚴(yán)重/新的ADR

348例兒童ADR中，嚴(yán)重ADR共69例(19.83%)，其中導(dǎo)致住院或住院時間延長25例，危及生命2例，導(dǎo)致其他重大醫(yī)學(xué)事件42例；3例新的嚴(yán)重的不良反應(yīng)中，1例痊愈，2例好轉(zhuǎn)。

表7 348例兒童ADR累及系統(tǒng)/器官及主要臨床表現(xiàn)特征分析

表8 348例兒童ADR臨床轉(zhuǎn)歸特征分析

3 討論

3.1 性別年齡與ADR

本次調(diào)研的348例ADR患兒中，男女比例1.58∶1，與文獻(xiàn)[4]研究結(jié)果一致，可能與近年新生兒男女比例失調(diào)有關(guān)。兒童隨著年齡的增長，身體各項(xiàng)機(jī)能不斷完善，但藥動學(xué)和藥效學(xué)仍與成人存在一定差異，且肝腎功能發(fā)育不全，藥物代謝和排泄能力低，清除遲緩，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率較高[5]。因此，我院兒童臨床用藥時應(yīng)密切關(guān)注患兒身體狀況，在合理、規(guī)范用藥的同時，還應(yīng)了解藥物的不良反應(yīng)，做到提前預(yù)防。

3.2 藥品種類與ADR

348例兒童ADR中，涉及的藥品種類主要為抗感染藥、心血管系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、抗腫瘤藥，其中抗感染藥引起的ADR最多(52.87%)?？垢腥舅幹蓄^孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類是主要因素，與文獻(xiàn)[4，6-7]結(jié)果基本一致。分析其原因可能與兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，易受病原微生物的侵襲和感染，促使抗感染藥廣泛使用有關(guān)[8]。建議在使用抗感染藥時，需注意以下幾點(diǎn)；(1)詳細(xì)詢問患兒用藥史、過敏史，對患兒身體各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行全面評估；(2)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解藥物的常見ADR，掌握合理的給藥時間、滴速、劑量、給藥途徑等注意事項(xiàng)，特別是應(yīng)根據(jù)兒童病情嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，正確合理選擇抗感染藥，必要時采用個體化給藥方案，預(yù)防藥物ADR的發(fā)生；(3)在輸液時，護(hù)士應(yīng)隨時監(jiān)護(hù)患兒狀況，特別是輸液初期，若發(fā)生ADR應(yīng)立即處理。

3.3 給藥劑型及途徑與ADR

348例兒童ADR中，給藥劑型主要為注射劑和粉針劑，主要通過靜脈滴注給藥，是造成靜脈滴注相關(guān)ADR發(fā)生率較高的主要原因[2]。為確保兒童安全用藥，醫(yī)護(hù)人員在靜脈輸注時應(yīng)注意滴注速度過快、藥液濃度過高、不溶性微粒超標(biāo)等問題。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的合理用藥十大核心信息，堅(jiān)持按“能口服不肌肉注射，能肌肉注射不靜脈注射”原則用藥[9]。

3.4 發(fā)生時間及累及系統(tǒng)/器官與ADR

348例兒童ADR發(fā)生時間主要在用藥后2 d內(nèi)，臨床醫(yī)護(hù)人員在用藥后2 d內(nèi)，應(yīng)密切觀察ADR發(fā)生情況。兒童ADR主要累及皮膚及其附件和胃腸系統(tǒng)[6-10]。累及多個系統(tǒng)/器官的ADR易與其原有基礎(chǔ)疾病區(qū)分，表現(xiàn)直觀且不需要醫(yī)學(xué)輔助檢查，易被醫(yī)護(hù)人員及家屬發(fā)現(xiàn)[11]。對于新的/嚴(yán)重的兒童ADR，要加強(qiáng)兒童ADR監(jiān)測，及時上報(bào)相關(guān)部門；藥品監(jiān)管部門應(yīng)對兒童ADR進(jìn)行監(jiān)測與分析，及時發(fā)現(xiàn)用藥中存在的問題，修訂和完善兒童藥品的使用說明書，為兒童安全用藥提供實(shí)質(zhì)性保障[12]。

3.5 藥學(xué)部降低ADR的措施

我院藥學(xué)部正在擴(kuò)充臨床藥師隊(duì)伍，培養(yǎng)藥師向臨床轉(zhuǎn)型，實(shí)行對住院患者全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，特別是兒童、老年人、肝腎功能不全等特殊用藥群體，實(shí)現(xiàn)全覆蓋的藥學(xué)服務(wù)模式，即從患者入院進(jìn)行用藥教育，在院進(jìn)行用藥監(jiān)測，出院進(jìn)行用藥與生活指導(dǎo)，并針對發(fā)生嚴(yán)重ADR的患者進(jìn)行跟蹤回訪。同時，臨床藥師針對兒童ADR的特點(diǎn)，定期匯總ADR發(fā)生頻次高的藥品，組織藥師和護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)藥學(xué)知識、監(jiān)護(hù)要點(diǎn)、對患者宣教要點(diǎn)，警惕ADR的發(fā)生，降低ADR的發(fā)生率。

Pareto最優(yōu)分析，是從大量數(shù)據(jù)中找出主要因素，并分析出主要矛盾的方法[13]。采用Pareto最優(yōu)分析法，找出我院引發(fā)兒童ADR的規(guī)律及特點(diǎn)，為臨床提供參考，從而盡量減少和避免兒童ADR的發(fā)生，為兒童安全用藥提供保障。