喬麗麗，杜偉軒，趙學(xué)琴，劉潔

河北大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北保定 071000

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)理論性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，教學(xué)主要任務(wù)是將學(xué)生培養(yǎng)成具有良好職業(yè)素養(yǎng)和技能的高層次實(shí)用型醫(yī)療人才[1]。直至20 世紀(jì)末，亞洲的本科醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)上仍以講座為主，即LBL 教學(xué)。盡管LBL有諸多好處，但對(duì)于教授高等教育所需的重要批判性推理技能并不有效，尤其是在醫(yī)學(xué)研究中[2]，故后來(lái)提出了啟發(fā)式學(xué)習(xí)，教育方式也由傳統(tǒng)教學(xué)向以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）等教學(xué)方式轉(zhuǎn)變。PBL 是Barrows 教授在1969 年首創(chuàng)的一種新的教學(xué)模式，在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的應(yīng)用最早是20 世紀(jì)80 年代，至今已被證明在總體成功[3]、溝通技能和學(xué)習(xí)策略方面[4]與LBL 不相上下，但接受PBL 的學(xué)生有更高的滿意度和積極參與度[5]。而CBL 是通過(guò)臨床實(shí)際案例，讓學(xué)生自主解決臨床問(wèn)題從而獲取臨床知識(shí)和實(shí)踐技能的教學(xué)模式，在提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐、解決問(wèn)題和分析技能方面是有效的[6]。然而無(wú)論是PBL 還是CBL 都是有局限性的。部分研究證實(shí)PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)能夠更好地實(shí)現(xiàn)學(xué)生高效、高質(zhì)量的學(xué)習(xí)目標(biāo)[2，7]。該研究于2021 年4—10 月選擇該院大四臨床本科見(jiàn)習(xí)醫(yī)學(xué)生154 名為研究對(duì)象，探討在內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中運(yùn)用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)方式的教學(xué)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取該院大四臨床本科見(jiàn)習(xí)醫(yī)學(xué)生154 名為研究對(duì)象，分為兩組。觀察組79 名，男31 名，女48 名；平均年齡（21.2±1.3）歲；漢族76 名，少數(shù)名族3 名。對(duì)照組75名，男29 名，女46 名；平均年齡（20.8±1.5）歲；漢族73名，少數(shù)名族2 名。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組研究對(duì)象教學(xué)參考教材均為人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》第8 版，根據(jù)教學(xué)大綱要求，見(jiàn)習(xí)重點(diǎn)病種為內(nèi)科系統(tǒng)的常見(jiàn)病、危重癥。

1.2.1 PBL 與CBL 相結(jié)合的教學(xué)方法 ①理論知識(shí)系統(tǒng)回顧：帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生回顧所學(xué)系統(tǒng)理論知識(shí)。②選取典型病例：由教師根據(jù)教學(xué)大綱要求選取典型病例，每個(gè)病種選擇3 個(gè)病例，并從中至少挑選1 個(gè)具有啟發(fā)性的典型病例作為PBL 討論病例，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生到床旁詢問(wèn)病史并進(jìn)行體格檢查。返回教室后，學(xué)生組內(nèi)討論并歸納總結(jié)病例特點(diǎn)，教師可適時(shí)指導(dǎo)。③提出問(wèn)題：針對(duì)病例，教師引導(dǎo)學(xué)生初步分析疾病的臨床特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷及藥物治療原則，并對(duì)疾病診治等關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出幾個(gè)中心問(wèn)題，問(wèn)題主要以是什么、為什么及怎么辦的形式展開(kāi)；小組成員通過(guò)查資料，進(jìn)行討論。④小組匯報(bào)，教師指導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)。⑤教師根據(jù)真實(shí)病例編寫(xiě)問(wèn)題，就基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床分析思考能力分別進(jìn)行考核。

1.2.2 傳統(tǒng)LBL 教學(xué)法 帶教教師將教學(xué)大綱要求掌握的理論知識(shí)結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合典型臨床病例將專業(yè)理論知識(shí)講授給學(xué)生，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

見(jiàn)習(xí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，包括理論成績(jī)、病例分析和問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查為無(wú)記名電子調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括疾病理解、提高學(xué)習(xí)興趣、綜合分析能力、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作、查閱文獻(xiàn)等方面，共回收問(wèn)卷154 份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考試成績(jī)比較

觀察組理論成績(jī)、病例分析均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組見(jiàn)習(xí)生考試成績(jī)比較[（±s），分]

表1 兩組見(jiàn)習(xí)生考試成績(jī)比較[（±s），分]

2.2 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

調(diào)查結(jié)果顯示，在疾病理解、提高學(xué)習(xí)興趣、綜合分析能力、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作、查閱文獻(xiàn)等方面，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組見(jiàn)習(xí)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)比較[n（%）]

3 討論

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生走向醫(yī)師、從學(xué)校走向醫(yī)院的橋梁，是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的過(guò)程。雖然他們?cè)谂R床見(jiàn)習(xí)之前就已基本掌握了有關(guān)疾病的一些基礎(chǔ)理論知識(shí)，但這些內(nèi)容多穿插在生理學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及內(nèi)外科學(xué)、影像學(xué)等學(xué)科中，故他們?nèi)狈?duì)疾病的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，及臨床實(shí)踐，需進(jìn)一步重點(diǎn)培養(yǎng)臨床思維能力等。而見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)是學(xué)生將理論課所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐初次結(jié)合的過(guò)程，特別是對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，臨床見(jiàn)習(xí)顯得尤其重要，是對(duì)下一步臨床實(shí)習(xí)工作的鋪墊。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)方法是最經(jīng)濟(jì)、有效的理論授課方式[8]，這一教學(xué)模式重在“老師教”“學(xué)生記”[9-11]并不適合高年級(jí)醫(yī)學(xué)生，限制了學(xué)員自我發(fā)揮的空間，不利于學(xué)員的綜合發(fā)展[11]。PBL 和CBL 與傳統(tǒng)的教學(xué)方法明顯不同，旨在建立真實(shí)的醫(yī)學(xué)場(chǎng)景，鼓勵(lì)學(xué)生主觀自主地從“我所學(xué)的”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔蚁雽W(xué)的”[12]。PBL 是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向的發(fā)散思維教育方法，強(qiáng)調(diào)學(xué)生主觀能動(dòng)性，由學(xué)生自己提出問(wèn)題，并在小組內(nèi)解決問(wèn)題[2]。自主學(xué)習(xí)是PBL 背后的關(guān)鍵學(xué)習(xí)原則之一，指學(xué)生在元認(rèn)知、動(dòng)機(jī)和行為上積極參與自學(xué)過(guò)程的程度，其既指愿意參與學(xué)習(xí)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和意志成分，也指參與學(xué)習(xí)活動(dòng)的能力。由于標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)中包含的知識(shí)量迅速增加，衛(wèi)生專業(yè)人員不得不進(jìn)行終身學(xué)習(xí)。因此，PBL似乎是醫(yī)學(xué)教育中一種更具有創(chuàng)新性的學(xué)習(xí)方式，也是教育工作者采用的一種方便而明顯的選擇。因此，包括亞洲在內(nèi)的許多國(guó)家都建議采用這種方法。

CBL 是一種通過(guò)臨床實(shí)際案例，讓學(xué)生通過(guò)自主解決臨床問(wèn)題從而獲取臨床知識(shí)和實(shí)踐技能的教學(xué)模式。與LBL 方法相比，CBL 重在培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评砟芰?，在?shí)際案例中，教師提出問(wèn)題，學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)及查閱文獻(xiàn)等，自主分析、推斷并最終解決問(wèn)題。許多研究發(fā)現(xiàn)，CBL 在提高住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐、解決問(wèn)題和分析技能方面是有效的[7]。

以前大多數(shù)的研究都特別關(guān)注PBL 或CBL，與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)方法相比，一些研究甚至證明了PBL或CBL的優(yōu)勢(shì)。例如，PBL 建立了小組學(xué)習(xí)模式，其特點(diǎn)是師生交流更加深入，從而可以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的教學(xué)目標(biāo)。CBL強(qiáng)調(diào)教師指導(dǎo)、幫助學(xué)生形成更有效的綜合臨床思維習(xí)慣。然而，單獨(dú)來(lái)看，無(wú)論是PBL 還是CBL 都有局限性[6]。PBL 強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，然而，缺乏教師指導(dǎo)可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生失去課程重點(diǎn)，從而影響總體課程質(zhì)量。而CBL 要求教師投入大量時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備，積累足夠量的病例以支持臨床教學(xué)。與此同時(shí)，CBL 還要求教師為學(xué)生創(chuàng)建一套問(wèn)題供其討論，導(dǎo)致學(xué)生缺乏在課堂過(guò)程中處于中心和主導(dǎo)地位，且如此會(huì)加重學(xué)生的課業(yè)負(fù)擔(dān)。研究表明，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)能夠更好地實(shí)現(xiàn)促進(jìn)學(xué)生高效、高質(zhì)量的學(xué)習(xí)目標(biāo)[13-14]，與該次研究結(jié)果相符。

通過(guò)與傳統(tǒng)課堂教學(xué)法相比，該研究分析了PBL聯(lián)合CBL 教學(xué)法在內(nèi)科見(jiàn)習(xí)臨床課程中的有效性和可接受性。該研究發(fā)現(xiàn)，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)取得了更好的理論成績(jī)，且PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式對(duì)學(xué)生在疾病理解、臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作等課程領(lǐng)域的積極影響也受到了參與者的歡迎。與Ginzburg SB 等[15]、HU X 等[16]研究基本一致，表明組合方法提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力、興趣和解決實(shí)際問(wèn)題的能力和協(xié)作能力，有助于更牢固地掌握知識(shí)。

綜上所述，PBL 聯(lián)合CBL 的教學(xué)方式明顯提高了見(jiàn)習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床病例分析和理論考試成績(jī)，且該教學(xué)法可提高在疾病理解、提高學(xué)習(xí)興趣、綜合分析能力、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作、查閱文獻(xiàn)等方面的能力。