王培輝，牛清波，王政

(鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院骨傷科，河南鄭州 450016)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)好發(fā)于老年群體，對于保守治療效果較差者，手術(shù)是解除其臨床癥狀的有效方法[1]。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的逐步發(fā)展，后路內(nèi)鏡減壓技術(shù)已成為LSS治療的重要微創(chuàng)術(shù)式，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，易于患者接受，但單側(cè)入路椎間孔鏡技術(shù)進行雙側(cè)狹窄腰椎管的減壓難度較大[2-3]。為進一步簡化雙側(cè)癥狀LSS患者手術(shù)入路、降低手術(shù)創(chuàng)傷，我院根據(jù)LSS解剖特點、脊柱內(nèi)鏡手術(shù)器械及技術(shù)設(shè)計了后路經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡單側(cè)路徑下雙側(cè)減壓技術(shù)，現(xiàn)納入90例LSS患者進行臨床觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2016年1月～2019年1月本院收治的90例LSS患者，男50例，女40例；年齡60～78歲，平均(68.11±4.87)歲；病程8～30個月，平均(15.22±3.98)個月；患病節(jié)段：L4-554例，L5-S136例。納入標準：經(jīng)影像檢查，確診為單節(jié)段LSS；保守治療超過3個月仍無明顯改善；具有雙側(cè)癥狀，且致壓物以一側(cè)較為嚴重；無椎管腫瘤、結(jié)核、嚴重骨質(zhì)疏松癥。排除標準：腰椎Ⅱ度及Ⅱ度以上滑脫；腰椎有手術(shù)史或骨折、脫位史；單側(cè)癥狀；合并惡性腫瘤、腦卒中、冠心病等。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)策略：(1)先對操作通道置入后的同側(cè)半椎管進行擴大減壓；(2)同側(cè)椎管減壓完成后，工作套筒適當旋轉(zhuǎn)至長舌面向外；(3)工作套筒提拉至硬膜囊背側(cè)；(4)工作套筒向外適當傾斜，以長舌面對硬膜囊、神經(jīng)根等組織進行遮擋保護；(5)對側(cè)狹窄椎管進行逐步推進探查減壓(見圖1)。

手術(shù)步驟：氣管插管全麻后取俯臥位，兩髂腹部墊軟墊，懸空腹部。根據(jù)上述手術(shù)策略，以癥狀較重側(cè)植入通道?！癈”臂透視定位手術(shù)節(jié)段的椎板間隙并標記于體表，以棘突中心旁開1 cm置入穿刺導(dǎo)針，透視觀察導(dǎo)針位于上位椎下關(guān)節(jié)突內(nèi)下緣或椎板間隙外上方，“C”臂透視明確穿刺準確，以穿刺點為中心作6～7 mm 橫向切口。沿導(dǎo)針置入軟組織擴張器。L5-S1患病者椎板間隙較大，可直接沿擴張器置入工作管道；而對于L4-5患病者，先采用環(huán)鋸進行椎板截骨，或采用高速磨鉆進行椎板邊緣打磨以擴大椎板間隙，便于工作通道進入。擴張器取出后，置入脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。生鹽水持續(xù)灌注，內(nèi)鏡下先開展同側(cè)狹窄椎管的擴大減壓，采用藍鉗或髓核鉗將下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣黃韌帶咬除，采用神經(jīng)探鉤進行黃韌帶探查與分離，顯露狹窄椎管及受壓神經(jīng)根。鏡下采用高速磨鉆向上、外側(cè)磨削，使上位椎板側(cè)隱窩擴大，向下、外傾斜磨削進行同側(cè)狹窄椎管擴大減壓，注意保護關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。明確同側(cè)狹窄椎管的擴大效果良好，工作通道旋提至硬脊膜背側(cè)，根據(jù)“操縱桿”原理將脊柱內(nèi)鏡、工作通道角度調(diào)整為外展40～50°；內(nèi)鏡30°斜視角并結(jié)合“越頂理念”在鏡下顯示對側(cè)半椎管，并進行對側(cè)椎管探查減壓。使用籃鉗或髓核鉗咬除對側(cè)黃韌帶直至側(cè)隱窩，對側(cè)神經(jīng)根顯露后，向內(nèi)側(cè)推移并保護，透視監(jiān)測下采用椎板咬骨鉗、高速磨鉆等咬除、削切對側(cè)增生骨贅，完成對側(cè)狹窄椎管的潛行減壓、擴大，鏡下探查減壓充分，止血后將工作通道退出，可吸收線進行切口縫合。術(shù)后抗感染治療24～48 h，若有神經(jīng)根激惹癥狀可給予甘露醇脫水治療2～3 d，術(shù)后2～3 d可在腰圍保護下下床活動，隨訪1年以上。

圖1 手術(shù)策略步驟(1)～(5)示意圖

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)完成情況以及圍手術(shù)期、隨訪期并發(fā)癥，比較術(shù)前、術(shù)后3個月、1年的VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry disability index,ODI )，術(shù)后6個月采用改良MacNab療效標準[4]評價療效。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

90例患者均完成手術(shù)，獲得1年以上的完整隨訪；手術(shù)時間(95.11±6.23)min，住院(4.34±1.02)d；手術(shù)切口Ⅰ期愈合89例，Ⅱ期愈合1例；發(fā)生1例肺部感染，經(jīng)針對性治療后康復(fù)；1例間歇性腰背痛，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后緩解；無繼發(fā)神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂、椎間失穩(wěn)等并發(fā)癥。

與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后3個月、1年的VAS評分以及ODI指數(shù)均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后6個月按MacNab標準評價療效，其中優(yōu)47例，良38例，可5例，優(yōu)良率為94.44%。

表1 手術(shù)前后功能指標比較

典型病例：

圖2 患者，男，67歲，腰部及雙側(cè)下肢疼痛1年，接受后路經(jīng)皮全內(nèi)鏡單側(cè)路徑下雙側(cè)減壓治療。(a)術(shù)前MRI顯示椎管雙側(cè)狹窄；(b)術(shù)后3個月MRI顯示減壓充分，神經(jīng)根及硬膜囊壓迫解除。

3 討論

近年來，具有精準、靶向、微創(chuàng)優(yōu)勢的脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)在腰椎退行性疾病中廣泛應(yīng)用，推動了脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)的進步。同時，手術(shù)器械的發(fā)展也逐漸擴大了該術(shù)式的適應(yīng)證，尤其是高速磨鉆的使用能夠高效處理骨性結(jié)構(gòu)，促使該技術(shù)在LSS治療中逐漸推廣[5]。劉萬祥等[6]總結(jié)文獻發(fā)現(xiàn)，單側(cè)入路椎間孔鏡技術(shù)治療LSS的優(yōu)良率為76.87%～94.23%。而具有雙側(cè)癥狀的LSS被認為是該術(shù)式預(yù)后不良的獨立危險因素之一，主要與該術(shù)式減壓范圍限制、難以處理對側(cè)椎管狹窄有關(guān)。

雖然單側(cè)入路椎間孔鏡技術(shù)能夠?qū)ν瑐?cè)椎間孔區(qū)域以及神經(jīng)結(jié)構(gòu)腹側(cè)致壓物進行有效減壓，但針對神經(jīng)結(jié)構(gòu)背側(cè)壓迫物的減壓操作難度較大，尤其是以關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚為主要特征的LSS[7]。本研究行后路經(jīng)皮全內(nèi)鏡單側(cè)路徑下雙側(cè)減壓治療，該術(shù)式神經(jīng)組織背側(cè)結(jié)構(gòu)視角更易獲取，在內(nèi)鏡監(jiān)視下能夠安全、有效地進行神經(jīng)組織背側(cè)結(jié)構(gòu)處理，包括內(nèi)聚增生關(guān)節(jié)突、肥厚韌帶等，若有需要可將神經(jīng)結(jié)構(gòu)向內(nèi)側(cè)推移，進行其腹側(cè)、外側(cè)壓迫物的處理。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后術(shù)后3個月、1年VAS評分以及ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)；術(shù)后6個月優(yōu)良率為94.44%，提示后路經(jīng)皮全內(nèi)鏡單側(cè)路徑下雙側(cè)減壓治療LSS的近期療效優(yōu)良。

經(jīng)椎板間隙手術(shù)入路的路徑相對更短，使得單側(cè)入路下根據(jù)“操縱桿”原理獲得更大的手術(shù)通道角度成為可能，手術(shù)視野增加，操作范圍更大。術(shù)中對于L4-5患病者椎板空間較小的特點，先采用環(huán)鋸進行椎板截骨，或采用高速磨鉆進行椎板邊緣打磨以擴大椎板間隙、便于工作通道進入，獲得了更廣闊的視野，保證了手術(shù)實施的安全性。該入路的操作路徑較短，周圍組織對通道束縛作用降低，使操作通道增大擺動角度及范圍，具有安全性保障，利于實施“操縱桿”技術(shù)，為單側(cè)手術(shù)路徑進行對側(cè)狹窄椎管處理提供了基礎(chǔ)[8]。該手術(shù)中的“越頂理念”，能夠?qū)πg(shù)中解剖結(jié)構(gòu)及位置準確判定，即同側(cè)椎管處理后，操作通道提拉至硬脊膜背側(cè)，工作通道適當傾斜并推向?qū)?cè)，鏡下可見硬脊膜“上升”向“下降”轉(zhuǎn)變，即為硬膜囊頂部，據(jù)此能夠?qū)ψ倒堋爸芯€”位置進行準確辨別，從而判斷對側(cè)椎管相關(guān)結(jié)構(gòu)、位置的準確性。該術(shù)式具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點，術(shù)后住院僅(4.34±1.02)d；醫(yī)源性損傷較輕，保留了節(jié)突關(guān)節(jié)、棘上、棘間韌帶等結(jié)構(gòu)，有助于降低術(shù)后節(jié)段失穩(wěn)的風險[9]。但術(shù)中需要注意，削切椎板應(yīng)盡量靠近中線，磨除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)應(yīng)少于50%，以降低關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)干擾；術(shù)中需持續(xù)的正壓生理鹽水灌注以及有效的雙極射頻止血，以保證手術(shù)視野清晰[10]。

綜上所述，后路經(jīng)皮全內(nèi)鏡單側(cè)路徑下雙側(cè)減壓治療LSS具有良好的減壓效果，且創(chuàng)傷小、安全性高，恢復(fù)快，是LSS微創(chuàng)治療的有效方法。