吳世祥，張世科，鄭業(yè)錕

(惠州市第六人民醫(yī)院放射科，廣東惠州 516211)

腰椎小關(guān)節(jié)退變(facet joint degeneration，F(xiàn)JD)是一種嚴(yán)重的小關(guān)節(jié)軟骨退變性疾病，是導(dǎo)致臨床腰骶痛的常見病因，多發(fā)于中老年人[1]。CT是目前診斷FJD的一種常用檢查手段，具有掃描時間快、圖像清晰等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。有研究顯示[3]，多層螺旋CT(multi spiral computed tomography，MSCT)的多平面重建和三維重建技術(shù)對于FJD具有較高診斷價值，但多平面重建和三維重建技術(shù)檢測FJD的影像學(xué)對比研究，目前報道較少。因此，本研究比較了多平面和三維重建檢測腰椎小關(guān)節(jié)退變的特點(diǎn)，旨在為臨床診治提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月～2019年6月在本院收治的82例FJD患者，男53例，女29例；年齡35～75歲，平均(54.73±8.26)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)、臨床體征及手術(shù)治療共同診斷為FJD患者；臨床表現(xiàn)為不同程度腰骶椎疼痛、下肢麻木、小關(guān)節(jié)處壓痛等。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合或不能耐受MSCT檢查者；無法耐受手術(shù)治療者；結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、創(chuàng)傷、腫瘤及其它非退行性病變；臨床資料不完整者。

1.2 檢查方法

本研究由1位資深CT醫(yī)生進(jìn)行操作，所有患者均經(jīng)德國西門子64層螺旋CT機(jī)掃描，取仰臥位，掃描范圍為T12～S2上緣。常規(guī)平掃掃描參數(shù)：120 kV，300 mAs，掃描速度0.35 s/360°，螺距0.55，矩陣512×512，層厚5 mm，重建層厚1.25 mm，重建間隔0.5 mm。

1.3 圖像重建

對原始圖像進(jìn)行三維重建，包括容積重建、最大密度投影和多平面重建，獲得多平面及三維重建圖像。

1.4 結(jié)果判讀

由3位具有MSCT診斷5年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對FJD影像特征做出診斷，在解釋不一致的情況下，最終經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見。聯(lián)合診斷時，一種方法為陽性，則診斷結(jié)果為陽性。兩者聯(lián)合觀察FJD退變分級時，以病變更清晰者為準(zhǔn)。

1.5 病理分級

根據(jù)已有文獻(xiàn)[4]，按weishaunt標(biāo)準(zhǔn)置釘CT分級標(biāo)準(zhǔn)，共分為4級，1級：關(guān)節(jié)間隙正常；2級：關(guān)節(jié)間隙變窄(<2 mm)；3級：關(guān)節(jié)間隙狹窄，伴關(guān)節(jié)突中度肥大；4級：關(guān)節(jié)間隙狹窄，伴關(guān)節(jié)突重度肥大，骨贅形成。CT檢查后2周內(nèi)行手術(shù)獲取腰椎小關(guān)節(jié)標(biāo)本，采用Gries病理分級標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行分級，共分為4級，1級：小關(guān)節(jié)軟骨面完整無破壞；2級：小關(guān)節(jié)軟骨面輕度剝脫、少量軟骨細(xì)胞壞死；3級：小關(guān)節(jié)軟骨面裂隙<1/2、厚度變薄、軟骨缺損<1/2、軟骨細(xì)胞壞死；4級：軟骨層裂隙>1/2、大量軟骨細(xì)胞壞死、骨質(zhì)硬化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分類資料以率(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以手術(shù)病理檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析多平面重建和三維重建對FJD分級的一致性。

2 結(jié)果

2.1 FJD患者的小關(guān)節(jié)退變情況

82例FJD患者經(jīng)手術(shù)病理確診，單節(jié)段FJD 61例，多節(jié)段21例；經(jīng)臨床結(jié)合影像學(xué)資料及治療情況，共證實(shí)112個節(jié)段小關(guān)節(jié)退變，單側(cè)病變38節(jié)段，雙側(cè)病變74節(jié)段；發(fā)生于L3-417例，L4-568例，L5-S127例。

2.2 MSCT對FJD損傷的檢出情況

采用MSCT多平面重建共檢出70例FJD，其中單節(jié)段54例，多節(jié)段16例，檢出94個節(jié)段退變；采用三維重建共檢出64例FJD，其中單節(jié)段49例，多節(jié)段15例，檢出85個節(jié)段退變；采用聯(lián)合診斷共檢出76例FJD，其中單節(jié)段57例，多節(jié)段19例，檢出102個節(jié)段退變。MSCT多平面重建的檢出率為83.93%，明顯高于三維重建的75.89%；聯(lián)合檢測的檢出小關(guān)節(jié)退變的檢出率為91.07%，明顯高于多平面重建或三維重建單獨(dú)診斷。見圖1、表1。

圖1 MSCT檢測腰椎小關(guān)節(jié)退變的影像學(xué)表現(xiàn)(a-b:MSCT多平面重建從不同矢狀面觀察腰椎小關(guān)節(jié)退變；c:MSCT三維重建從前方正位觀察腰椎小關(guān)節(jié)損傷)

表1 MSCT對小關(guān)節(jié)退變的檢出情況[例(%)]

2.3 MSCT對腰椎小關(guān)節(jié)退變分級的檢查情況

經(jīng)手術(shù)病理分級，F(xiàn)JD小關(guān)節(jié)退變1級8例，2級17例，3級54例，4級33例。采用MSCT多平面檢出小關(guān)節(jié)退變1級4例，2級8例，3級39例，4級21例；采用MSCT三維重建檢出小關(guān)節(jié)退變1級4例，2級8例，3級38例，4級20例；聯(lián)合檢測檢出小關(guān)節(jié)退變1級7例，2級11例，3級43例，4級24例，見圖2、表2。

圖2 MSCT對腰椎小關(guān)節(jié)退變分級的檢查情況(a-c:病理分級為1級患者的MSCT圖像，①-②為多平面重建從不同矢狀面觀察FJD，關(guān)節(jié)間隙正常，圖c表示MSCT三維重建從前方正位觀察；d-f:2級患者的MSCT圖像，④-⑤為多平面重建從不同矢狀面觀察FJD，關(guān)節(jié)間隙變窄<2 mm，圖f表示MSCT三維重建從前方正位觀察)

表2 MSCT對腰椎小關(guān)節(jié)退變分級的檢查情況

2.4 MSCT對腰椎小關(guān)節(jié)退變分級的檢出一致性

以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT多平面重建檢出FJD 1級、2級、3級、4級的Kappa值分別為0.493、0.554、0.659、0.711；采用MSCT三維重建檢出的Kappa值分別為0.641、0.648、0.741、0.768；聯(lián)合診斷檢出的Kappa值分別為0.667、0.688、0.784、0.781。聯(lián)合檢測和MSCT三維重建檢出小關(guān)節(jié)退變分級的Kappa值明顯高于CT多平面重建。見表3。

表3 MSCT評估腰椎小關(guān)節(jié)退變分級的檢查情況

3 討論

3.1 MSCT在FJD診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

FJD是發(fā)生于中老年人的一種常見疾病，臨床主要采用CT、MRI等影像學(xué)檢查方法[6]。已有多項(xiàng)研究顯示[7-8]，CT對于FJD具有一定的診斷價值，但對早期FJD的檢測及FJD的損傷分級仍存在一定的局限性。近年來，MSCT逐步替代了以前的斷層CT。MSCT通過不間斷收集投影數(shù)據(jù)，多方位、多角度重建圖像，提高了圖像的分辨率，為臨床診斷提供了直觀、立體的圖像，已廣泛于各種骨折、骨損傷疾病的檢查[9]。MSCT具有強(qiáng)大的后處理技術(shù)，包括大范圍容積掃描、多平面重組重建與多模式三維重建，可以從多角度、多方面直觀地觀察病變[10]。已有研究顯示[11]，MSCT多平面與三維重建在隱匿性骨折診斷中具有重要的應(yīng)用價值，但其在FJD診斷中的特征及優(yōu)缺點(diǎn)尚不清楚。因此，本研究比較了MSCT多平面和三維重建在診斷FJD和FJD分級中的特征，以期提高臨床檢出率，更好地觀察病灶，指導(dǎo)臨床治療。

3.2 MSCT多平面和三維重建在診斷FJD中的優(yōu)勢和技術(shù)要點(diǎn)

FJD的病理特征主要表現(xiàn)為軟骨退變、骨贅增生、軟骨缺損等。本研究比較了MSCT多平面重建與三維重建診斷FJD的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)多平面重建的檢出率為83.93%，明顯高于三維重建的75.89%，這可能是由于多平面重建可以將掃描范圍內(nèi)所有軸位圖像疊加起來再進(jìn)行重組，從不同角度、不同平面觀察所有腰椎的椎體圖像，為臨床診斷提供了更全面準(zhǔn)確的信息[12]，提示在臨床診斷過程中可以優(yōu)先選擇多平面重建圖像進(jìn)行FJD小關(guān)節(jié)退變的診斷，以提高臨床的檢出率。本研究中，聯(lián)合診斷的檢出率為91.07%，明顯高于多平面重建(75.89%)或三維重建單獨(dú)診斷(83.93%)，提示臨床可優(yōu)先選擇多平面重建圖像觀察小關(guān)節(jié)病變，進(jìn)行病變的初步定位觀察，然后選擇三維重建圖像觀察有無遺漏的病變。

3.3 MSCT多平面和三維重建診斷FJD分級的優(yōu)勢和技術(shù)要點(diǎn)

腰椎FJD早期主要表現(xiàn)為滑膜炎，隨病情發(fā)展可引起關(guān)節(jié)面破壞、骨質(zhì)增生等。正確評估FJD分級，可更好地了解腰椎小關(guān)節(jié)的增生、骨贅形成、關(guān)節(jié)囊鈣化等情況，指導(dǎo)臨床治療。本研究中，MSCT多平面重建檢出小關(guān)節(jié)退變1級、2級、3級、4級的Kappa值分別為0.493、0.554、0.659、0.711，提示MSCT多平面重建對于輕度小關(guān)節(jié)退變幾乎無診斷價值，對于3級和4級退變具有一定的診斷價值，這可能是由于MSCT多平重建的圖像分辨率較低，不利于損傷的觀察[13]。本研究中，采用MSCT三維重建檢出小關(guān)節(jié)退變1級、2級、3級、4級的Kappa值分別為0.641、0.648、0.741、0.768，提示MSCT三維重建對于不同損傷程度的FJD均有一定的診斷價值，且隨著病變損傷程度增加，其診斷一致性增加，這可能是由于三維重建圖像可以更清楚、直觀地觀察關(guān)節(jié)退變損傷。張武等[14]認(rèn)為，MSCT三維重建技術(shù)可以立體、清晰地觀察病變組織的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，更有利病變損傷程度的觀察。本研究中，聯(lián)合診斷檢出小關(guān)節(jié)退變1級、2級、3級、4級的Kappa值分別為0.667、0.688、0.784、0.781，稍高于三維重建，提示臨床優(yōu)先選擇多平面重建技術(shù)進(jìn)行FJD的診斷，初步確定小關(guān)節(jié)退變后，可結(jié)合三維重建技術(shù)進(jìn)一步觀察病變損傷分級，兩者缺一不可。楊勇等[15]的研究也顯示，腰椎小關(guān)節(jié)的影像學(xué)分級與患者的疼痛及功能障礙之間均存在相關(guān)性，對于臨床診療慢性下腰痛具有重要的指導(dǎo)意義，提示臨床可根據(jù)多平面重建技術(shù)和三維重建技術(shù)的特點(diǎn)，二者結(jié)合可共同提高其對FJD的檢出率和FJD分級的準(zhǔn)確率，為臨床治療提供更多的有效信息。

綜上所述，MSCT多平面重建技術(shù)對FJD小關(guān)節(jié)病變的檢出率明顯高于三維重建技術(shù)，但其對FJD退變分級的檢出情況明顯低于三維重建，臨床可結(jié)合MSCT多平面重建和三維重建技術(shù)，提高FJD的檢出率和小關(guān)節(jié)損傷分級的準(zhǔn)確率。本實(shí)驗(yàn)不足之處為樣本數(shù)量較少，可能會導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在一定誤差，但本研究為MSCT后處理重建技術(shù)在FJD診治中的應(yīng)用提供了理論支持。