許東晴 穆懷典 周健紅 薛 麗 莊開岑 徐 麗 周 璇 沈美珠 周 敏

近些年來，COPD的肺外合并癥越來越受到關(guān)注，精神焦慮和(或)抑郁是本病的重要肺外表現(xiàn)之一[1]，且其發(fā)生率較高[2]。焦慮和(或)抑郁導(dǎo)致COPD患者治療依從性下降，加重呼吸困難的主觀感覺，增加COPD急性加重的次數(shù)和患者急診就醫(yī)、住院的次數(shù)，影響患者的人際交往，降低其生活幸福感[3]。及時(shí)正確地診斷和治療，對(duì)患者的焦慮和(或)抑郁情緒予以長(zhǎng)期干預(yù)和管理，對(duì)控制病情、提高生活質(zhì)量和改善臨床預(yù)后均有積極的現(xiàn)實(shí)意義。本研究借助醫(yī)療聯(lián)合體和社區(qū)聯(lián)合病房，在社區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)精神科醫(yī)師的指導(dǎo)和參與下，通過社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)合并焦慮和(或)抑郁的COPD住院患者予以社區(qū)延伸心理干預(yù)和COPD后續(xù)規(guī)范化治療指導(dǎo)?，F(xiàn)將獲得的臨床療效報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取在2018年4月1日—2019年3月31日在上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸科住院的滿足2017版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)[1]關(guān)于COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。由患者填寫廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)量表和患者健康問卷(patient health questionnaire-9，PHQ-9)抑郁癥篩查量表，根據(jù)患者過去2周內(nèi)受問卷中問題困擾的頻率進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)GAD-7量表、PHQ-9抑郁癥篩查量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)患者不同的情況進(jìn)行相應(yīng)的賦值，按照標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算相應(yīng)的總分。 將經(jīng)調(diào)查確定為合并焦慮和(或)抑郁，但無精神分裂癥的COPD患者納入研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)為倫研批第 jszxyy201705)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足2017版GOLD指南關(guān)于COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評(píng)分確定為合并焦慮和(或)抑郁的患者；②無精神分裂癥等嚴(yán)重神經(jīng)精神障礙，有民事行為能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的臟器功能不全、血液系統(tǒng)惡性疾病或各系統(tǒng)晚期腫瘤；②嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化；③近期有心腦血管疾病急性發(fā)作、行外科大手術(shù)、眼底出血、腦卒中等；④近期患傳染性疾病未恢復(fù)，或處于慢性傳染性疾病急性發(fā)作期。

1.3 方法 本研究為前瞻性研究。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，最少需要每組40例患者，考慮后期可能剔除病例，計(jì)劃收集的總病例數(shù)為90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分為研究組和對(duì)照組，每組45例。記錄患者年齡、性別、身高、體重等一般資料。進(jìn)行病情嚴(yán)重度評(píng)估[包括肺功能分級(jí)、COPD評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test, CAT)問卷、急性加重風(fēng)險(xiǎn)]，進(jìn)行GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表調(diào)查，檢測(cè)外周血CRP和促炎細(xì)胞因子[IL-8、TNF-α、髓過氧化物酶(MPO)]水平。對(duì)照組出院后定期進(jìn)行電話隨訪。研究組出院后經(jīng)醫(yī)療聯(lián)合體通道轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療聯(lián)合病房進(jìn)行為期4周的心理干預(yù)和COPD后續(xù)規(guī)范化治療督促。對(duì)有焦慮傾向者給予漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練進(jìn)行心理干預(yù)(前2周每周2次，之后每周1次，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行肌肉收縮-放松交替訓(xùn)練，每次肌肉收縮5～10 s，放松30～40 s)，對(duì)有抑郁傾向者通過系統(tǒng)性程序增加患者愉快活動(dòng)的行為療法進(jìn)行心理干預(yù)(前2周每周2次，之后每周1次，具體內(nèi)容有增加愉快的活動(dòng)、社會(huì)技能和自信心訓(xùn)練、問題解決策略等)；督促患者遵呼吸科出院醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)規(guī)范化治療，指導(dǎo)正確使用吸入裝置，有家庭氧療指征者每天氧療至少15 h。兩組患者均于4周后再次進(jìn)行CAT問卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評(píng)估，復(fù)查炎癥因子水平和肺通氣功能。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 研究過程中對(duì)照組有5例患者因不配合導(dǎo)致資料不全被剔除，故對(duì)照組共完成 40例。研究組年齡為(70.34±3.98)歲，男24例、女21例，身高和體重分別為(158.75±9.07) cm、(57.93±7.71) kg；對(duì)照組年齡為(69.97±4.31)歲，男22例、女18例，身高和體重分別為(159.44±8.73) cm、(58.26±8.35) kg；兩組間年齡、性別構(gòu)成、身高、體重的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 兩組干預(yù)前后CAT問卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評(píng)分比較 干預(yù)前兩組間CAT問卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)后，研究組CAT問卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低(P值均<0.05)，對(duì)照組各評(píng)分與干預(yù)前的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，研究組各評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.01)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后CAT問卷、GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評(píng)估結(jié)果的比較

2.3 兩組干預(yù)前后肺通氣功能指標(biāo)比較 對(duì)照組、研究組患者干預(yù)前FEV1/FVC分別為54.35±12.87、54.54±13.30，均符合COPD診斷。干預(yù)前兩組FEV1/FVC、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%pred)、FEV1和FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)后，研究組FEV1、FEV1%pred均較干預(yù)前顯著升高(P值均<0.05)；FEV1/FVC、FVC%pred較干預(yù)前有升高趨勢(shì)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。對(duì)照組干預(yù)前后肺通氣功能各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)后，研究組FEV1、FEV1%pred均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.01)，兩組間FEV1/FVC、FVC%pred的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后肺通氣功能指標(biāo)的比較

2.4 干預(yù)前后兩組外周血CRP和促炎細(xì)胞因子水平比較 干預(yù)前，兩組間外周血CRP、IL-8、TNF-α、MPO水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)后，研究組CRP、IL-8、TNF-α、MPO水平均較干預(yù)前顯著降低(P值均<0.05)，對(duì)照組上述指標(biāo)與干預(yù)前的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；研究組CRP、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組(P值分別<0.05、0.01)，兩組間IL-8、MPO水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后外周血CRP和IL-8、TNF-α、MPO水平的比較 (ng/L)

3 討 論

COPD以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征，病情常呈進(jìn)行性發(fā)展，給患者家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[4-5]。COPD患者焦慮和(或)抑郁的發(fā)生率顯著高于正常人群，尤其在COPD住院患者中的發(fā)生率更高[2]，是COPD重要的肺外合并癥之一[1]。COPD患者發(fā)生焦慮和(或)抑郁可能與COPD患者長(zhǎng)期存在的低氧血癥、二氧化碳潴留和酸中毒，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害有關(guān)[2]。COPD伴焦慮和(或)抑郁患者的促炎細(xì)胞因子IL-6、IL-8、TNF-α、MPO釋放增多[6]。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[7]和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素[8]對(duì)COPD患者的影響也是不可忽視的因素。COPD癥狀的控制對(duì)減少COPD合并癥有益，但僅靠呼吸科醫(yī)師診斷后制訂治療方案對(duì)于患者在家庭中的自我管理尚有較大缺陷，尤其對(duì)COPD合并精神焦慮和(或)抑郁者，探尋切實(shí)可行的有效防治和管理方式尤為必要。

PHQ-9抑郁癥篩查量表已廣泛應(yīng)用于基層衛(wèi)生中心進(jìn)行抑郁癥的篩查[9]；GAD-7量表是篩查廣泛性焦慮障礙的可靠、有效的工具，在基層社區(qū)醫(yī)療應(yīng)用中具有良好的信度和效度[10]。本研究將通過GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評(píng)估確診為COPD合并焦慮和(或)抑郁，并排除原發(fā)精神疾病者納入研究。研究組出院后借助醫(yī)療聯(lián)合體和社區(qū)聯(lián)合病房，在精神科醫(yī)師的指導(dǎo)和參與下進(jìn)行為期4周的心理干預(yù)和COPD后續(xù)規(guī)范化治療督導(dǎo)，并與對(duì)照組比較，評(píng)價(jià)干預(yù)效果。心理輔導(dǎo)是焦慮和(或)抑郁的有效治療措施之一[11]，對(duì)COPD合并焦慮和(或)抑郁患者進(jìn)行心理干預(yù)可提高患者對(duì)治療的依從性，改善臨床癥狀[12]。對(duì)有抑郁傾向者通常采用行為療法。有研究[13]證實(shí)，運(yùn)動(dòng)、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力和日常生活能力，減輕呼吸困難和焦慮抑郁程度。在督導(dǎo)規(guī)范化用藥的同時(shí)，對(duì)COPD合并焦慮傾向者予漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練進(jìn)行心理干預(yù)，對(duì)COPD合并抑郁傾向者通過系統(tǒng)性程序增加愉快活動(dòng)的行為療法進(jìn)行心理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組CAT問卷，GAD-7量表和PHQ-9抑郁癥篩查量表評(píng)分均較同組干預(yù)前降低，F(xiàn)EV1和FEV1%pred均較干預(yù)前升高，表明干預(yù)措施對(duì)患者呼吸道癥狀、精神癥狀和肺通氣功能的改善效果顯著；與對(duì)照組干預(yù)后比較，外周血CRP、IL-8、TNF-α、MPO水平均顯著下降，表明干預(yù)措施可抑制COPD合并焦慮和(或)抑郁患者的炎癥反應(yīng)；從而進(jìn)一步可提高患者的生活質(zhì)量，延緩病情復(fù)發(fā)，為COPD合并焦慮和(或)抑郁患者的治療和社區(qū)管理提供了新思路。本研究的不足之處是觀察時(shí)間僅為4周,未將作為評(píng)估COPD重要指標(biāo)的急性加重風(fēng)險(xiǎn)納入研究，可在之后患者的隨訪中進(jìn)一步觀察評(píng)估。此外，本研究中患者在社區(qū)病房住院時(shí)間過長(zhǎng)，限制了社區(qū)推廣，下一步可以此為基礎(chǔ)，探尋可行的干預(yù)措施，以便社區(qū)家庭醫(yī)師深入患者家庭，便于對(duì)該類患者長(zhǎng)期管理。