黎麗，許智紅，王小霞，譚云，翁敏芳

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所 ，廣東 廣州 510800）

0 引言

個(gè)人數(shù)字助理(personaldigital assistant，PDA)以醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System,HIS）為基礎(chǔ)，通過無線局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，充分采用HIS 數(shù)據(jù)資源，擴(kuò)展并延伸了HIS 在病房管理中的應(yīng)用[1-2]。它作為體積小、功能多、方便攜帶的電子產(chǎn)品，是移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的重要載體。隨著醫(yī)療信息化發(fā)展，個(gè)人數(shù)字助理（PDA）的臨床應(yīng)用，促進(jìn)了臨床護(hù)理信息化水平的提高[3-4]。我科自2019 年12 月使用PDA 執(zhí)行新版口服藥單劑量包裝發(fā)藥醫(yī)囑，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2018 年9 月至10 月住院患者50 例為對(duì)照組，男36 例，女14 例，其中高血壓17 人，冠心病14 人，糖尿病16 人，其他3 人。隨機(jī)抽取2019 年12 月至2020 年1 月住院患者50 例為實(shí)驗(yàn)組，男31 例，女19 例，其中高血壓22 人，冠心病13 人，糖尿病8 人，其他7 人。隨機(jī)抽取兩組患者住院期間某一天的醫(yī)囑執(zhí)行情況。兩組患者在相關(guān)資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

藥房自動(dòng)發(fā)藥機(jī)擺藥，運(yùn)輸中心把舊版口服藥單劑量包裝藥袋打包送至科室，責(zé)任護(hù)士核對(duì)口服藥單劑量包袋與醫(yī)囑執(zhí)行單信息是否相符[5]，核對(duì)患者身份后發(fā)放口服藥，行用藥宣教。護(hù)士在醫(yī)囑執(zhí)行單逐條簽署姓名及執(zhí)行時(shí)間。當(dāng)醫(yī)囑或患者信息更新時(shí)，護(hù)士在醫(yī)囑執(zhí)行單上手寫更新。每日N 班檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行落實(shí)情況，護(hù)長不定時(shí)抽查執(zhí)行單醫(yī)囑執(zhí)行情況，持續(xù)質(zhì)量管理。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

藥房自動(dòng)發(fā)藥機(jī)擺藥，運(yùn)輸中心把新版口服藥單劑量包裝藥袋打包送至科室。新版口服藥單劑量包裝袋與舊版大小一致，袋上標(biāo)簽增加了二維碼（病區(qū)掃碼用）、核對(duì)機(jī)用條碼（藥房用）、流水號(hào)（藥房用），床號(hào)、姓名、藥名、劑量、用法、服藥時(shí)間與舊版相比字體加大加粗，為黑體字。護(hù)士手持PDA 至床邊，首先核對(duì)新版口服藥單劑量包裝袋信息與PDA上該患者的醫(yī)囑信息是否相符，檢查藥品質(zhì)量；然后詢問患者姓名，查看手腕帶，PDA 掃描手腕帶上二維碼，核對(duì)患者姓名、住院號(hào)是否與PDA 相符；再使用PDA 掃描藥袋上二維碼，核對(duì)PDA 口服藥信息與藥袋及患者信息是否相符，核對(duì)無誤后方可發(fā)藥，行用藥宣教，操作后核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、手腕帶與藥袋信息是否與PDA 相符；最后用PDA 掃描護(hù)士工號(hào)二維碼執(zhí)行醫(yī)囑，行服藥宣教。每班護(hù)士交接班檢查患者服藥到口情況，回收空藥袋。當(dāng)醫(yī)囑或患者信息更新時(shí)，護(hù)士只需執(zhí)行醫(yī)囑前刷新即可同步更新。每班護(hù)士下班前通過PDA或電腦查詢醫(yī)囑執(zhí)行情況，及時(shí)堵漏[6-7]。護(hù)士、組長、護(hù)長、護(hù)長夜查房、季度交叉檢查重點(diǎn)檢查PDA 執(zhí)行情況，與個(gè)人及科室績效管理掛鉤。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑是指漏執(zhí)行或誤執(zhí)行醫(yī)囑。漏執(zhí)行醫(yī)囑指護(hù)士已正確發(fā)放口服藥但未確認(rèn)簽名或未掃員工二維碼執(zhí)行。誤執(zhí)行醫(yī)囑指口服藥醫(yī)囑已取消，醫(yī)囑執(zhí)行單未暫?；蛲谀┤沾螖?shù)有誤，導(dǎo)致護(hù)士仍執(zhí)行發(fā)放口服藥；出院患者醫(yī)囑執(zhí)行單未正確暫停，導(dǎo)致執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)張冠李戴。通過持續(xù)質(zhì)量分析記錄回顧分析比較使用PDA 執(zhí)行新版口服藥單劑量包裝發(fā)藥前后護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑正確率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑正確率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑正確率比較

3 結(jié)論

新版口服藥單劑量包裝設(shè)計(jì)改良，重點(diǎn)突出，清晰明了，特別便于視力異常的患者或護(hù)士查看，體現(xiàn)人性化、細(xì)致化設(shè)計(jì)，便于護(hù)士查對(duì)，提高用藥的安全性。加大加粗的二維碼便于PDA 成功掃描識(shí)別，提高護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑正確率。

PDA 的使用提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全[8]。PDA 信息與電腦終端相關(guān)聯(lián)，提供數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，護(hù)士無需再打印醫(yī)囑執(zhí)行單進(jìn)行床邊核對(duì)，真正實(shí)行電子信息化、無紙化管理，節(jié)約環(huán)保，同時(shí)推進(jìn)醫(yī)院信息化進(jìn)程，減少醫(yī)療文書輸入時(shí)間。護(hù)士通過掃描口服藥單劑量包裝袋上的二維碼與患者手腕帶的二維碼進(jìn)行反問式核對(duì)，可實(shí)現(xiàn)快速而準(zhǔn)確的識(shí)別，避免了同名同姓混淆，避免了人工核對(duì)流程中的出錯(cuò)，將護(hù)理差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。護(hù)士核對(duì)無誤后，掃描員工工號(hào)二維碼即可執(zhí)行醫(yī)囑，無需再簽署紙質(zhì)版醫(yī)囑執(zhí)行單，更好的提高護(hù)士的工作效率。每班護(hù)士下班前查看PDA 或電腦查詢醫(yī)囑執(zhí)行情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑漏執(zhí)行時(shí)，通過查看口服藥袋、詢問責(zé)任人及患者等方式確認(rèn)是否發(fā)藥，及時(shí)堵漏，保障用藥安全。

對(duì)于特殊藥物如金雙歧、復(fù)可托、口服液、沖劑等無法單劑量包裝的藥物，同一個(gè)護(hù)士不能直接使用PDA 執(zhí)行醫(yī)囑，PDA 會(huì)發(fā)出震動(dòng)提示需雙人核對(duì)無誤方可執(zhí)行。實(shí)驗(yàn)組護(hù)士A 先掃碼擺藥，護(hù)士B 掃碼復(fù)核，護(hù)士C 方可通過PDA 掃碼點(diǎn)選掃碼執(zhí)行。PDA 的層層把關(guān)，真正實(shí)行雙人核對(duì)，確保醫(yī)囑正確執(zhí)行。

當(dāng)醫(yī)囑信息更新如暫?；蛉∠麜r(shí)，藥房已包裝完好的藥物需護(hù)士把停止的藥物及時(shí)從藥袋取出[9]。對(duì)照組護(hù)士通過手寫修改醫(yī)囑信息，然后取出藥物，另一護(hù)士核對(duì)后取出藥物。如核對(duì)不到位極易發(fā)生繼續(xù)執(zhí)行已暫?；蛉∠t(yī)囑的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)組護(hù)士通過掃碼患者及藥袋二維碼可直觀獲悉更新后的醫(yī)囑，PDA 會(huì)發(fā)出強(qiáng)烈的震動(dòng)，暫?；蛉∠尼t(yī)囑信息變成紅色字體，提示該患者醫(yī)囑已暫停或取消，提示護(hù)士認(rèn)真核對(duì)且把藥物取出，確保護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑。新增醫(yī)囑信息也會(huì)同步更新至PDA，當(dāng)藥房未擺藥或未發(fā)新增醫(yī)囑的藥物，病房護(hù)士無法執(zhí)行該醫(yī)囑。

患者信息變更如入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)，對(duì)照組護(hù)士只能通過手寫或打印醫(yī)囑執(zhí)行單更新，對(duì)于病床周轉(zhuǎn)率高的病房極易發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)張冠李戴的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)組護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前刷新PDA，患者及醫(yī)囑信息同步更新，出院或死亡患者信息不再出現(xiàn)在PDA，PDA 只顯示在院患者醫(yī)囑信息，避免錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑。如PDA 未執(zhí)行出院、轉(zhuǎn)科及死亡患者醫(yī)囑，電腦系統(tǒng)設(shè)計(jì)關(guān)卡，將無法辦理手續(xù)。

PDA 上顯示不同顏色字體代表不同的醫(yī)囑執(zhí)行情況，未執(zhí)行醫(yī)囑為黑色字體，已執(zhí)行醫(yī)囑為藍(lán)色字體，已點(diǎn)選需執(zhí)行醫(yī)囑為綠色字體，暫?；蛉∠尼t(yī)囑為紅色字體，護(hù)士通過辨認(rèn)不同顏色正確執(zhí)行醫(yī)囑。

使用PDA 執(zhí)行醫(yī)囑后，護(hù)士規(guī)范落實(shí)的執(zhí)行了口服藥發(fā)放的流程，發(fā)放口服藥的執(zhí)行時(shí)間精確，自動(dòng)記錄，數(shù)據(jù)及時(shí)準(zhǔn)確，為護(hù)士的口服藥發(fā)放提供了有效的證據(jù)，減少護(hù)患糾紛。

PDA 的使用除了可執(zhí)行醫(yī)囑信息，還可以進(jìn)行護(hù)理文書信息錄入、執(zhí)行檢驗(yàn)醫(yī)囑、查詢患者基本信息、檢查報(bào)告及病理報(bào)告等，從而更有針對(duì)性的與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，實(shí)現(xiàn)了“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高患者滿意度。護(hù)士可利用隨身攜帶的PDA 通過掃描患者手腕帶上的二維碼獲取患者信息及病情，隨時(shí)解答患者的疑問，增加了患者對(duì)護(hù)士的信任感，拉近了護(hù)患關(guān)系。PDA 應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，優(yōu)化護(hù)理工作流程，減少護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生，提高護(hù)理工作效率及質(zhì)量。

隨著醫(yī)學(xué)信息的不斷發(fā)展，PDA 作為移動(dòng)護(hù)理信息技術(shù)的硬件支撐，被不斷應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，得到了越來越多人的認(rèn)同和使用。同時(shí)藥品也在不斷的更新?lián)Q代，如果PDA在使用過程中能同步更新藥學(xué)知識(shí)，不同的藥品，不同的劑量，不同的形狀及顏色都能直觀的呈現(xiàn)，護(hù)士將能通過藥品的圖片及實(shí)物進(jìn)行正確識(shí)別，提高用藥的準(zhǔn)確性，保證用藥安全；而如果PDA 里有每種藥品的使用說明書，那樣更方便護(hù)士進(jìn)行開展用藥宣教。