黃爾卓，笱玉蘭

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061）

1 臨床資料

先證者，女，48 歲，三年前出現(xiàn)雙下肢無力，行走不穩(wěn)，爬樓困難，下樓不穩(wěn)怕摔倒，不能長距離行走，手提重物費(fèi)力，雙足麻木，一年前于外院住院治療，查肌電圖示多發(fā)性周圍神經(jīng)病、神經(jīng)源性損傷，診斷考慮“慢性格林巴利綜合征及亞急性脊髓聯(lián)合變性可能”，患者住院期間一直訴頭暈、頭悶、倦怠，經(jīng)常臥床休息，躺下休息偶有胸口憋悶感，間斷頭脹痛不適，睡眠差。3 月前上述癥狀加重，體力較前下降。既往甲狀腺功能減退病史3 年；自幼起出現(xiàn)右下肢行走跛行、右足外翻，余無特殊。查體：雙上肢及雙下肢近端肌力5-級，雙下肢遠(yuǎn)端肌力4～4+級，雙下肢肌張力稍低，四肢腱反射引不出，雙下肢神經(jīng)根牽拉痛（+），雙側(cè)病理征（-）。入院輔助檢查：四肢肌電圖：上下肢周圍神經(jīng)中-重度損傷（右下肢為甚），重復(fù)電刺激未見明顯異常。腦脊液常規(guī)及生化正常。結(jié)合患者自幼右足外翻，且其父有類似病史，考慮腓骨肌萎縮癥可能性。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，先證者祖母、父親、姑姑、姑姑的兩個(gè)兒子（總共四子）、兩個(gè)哥哥、大哥的兩個(gè)女兒、二哥的兩個(gè)女兒、兩個(gè)弟弟以及大弟弟的一子一女均患有類似疾病，多數(shù)以右足外翻為最早出現(xiàn)癥狀，其中其祖母及父親已去世。

基因報(bào)告：（技術(shù)：靶向捕獲+高通量測序）通過高通量基因測序和生物信息學(xué)分析，在檢測范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)受檢者基因組中與遺傳性周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的基因 DYNC1H1 有位點(diǎn)發(fā)生雜合型變異。檢測發(fā)現(xiàn)受檢者DYNC1H1 基因在chr14：102449401 位置上發(fā)生堿基T＞C 的雜合變異，導(dǎo)致該突變所在等位基因編碼的氨基酸發(fā)生改變（p.M336T）。

檢測結(jié)果：

圖1 檢測結(jié)果

家系譜圖

本組一家系（圖2）共4 代人，其中16 人有類似癥狀，其中包括先證者，確診患者3 人。

2 討論

CMT 根據(jù)電生理特點(diǎn)可以分為脫髓鞘型、軸突型和中間型[1,2]，基因定位后可進(jìn)一步分為若干亞型。目前已經(jīng)克隆出80 余種致病基因[3]。CMT2 型主要臨床特點(diǎn)為對稱性四肢遠(yuǎn)端肌無力和肌萎縮,周圍神經(jīng)損害嚴(yán)重但功能相對良好，[4]其標(biāo)志是長度依賴性髓鞘纖維丟失伴隨軸突不同程度的再生與萎縮[5]。

圖2 家系譜圖

先證者入院主訴雙下肢無力三年，查體提示周圍神經(jīng)損傷，外院考慮慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性周圍神經(jīng)病（CIDP），[6]入院后腰穿行腦脊液分析未見異常。后追問病史，患者訴自幼右足跛行，有家族史，考慮CMT 可能。先證者四肢遠(yuǎn)端肌無力，但以右側(cè)為甚，其癥狀、體征及肌電圖均提示周圍神經(jīng)損傷明顯，有典型的足外翻表現(xiàn)，考慮腓骨肌萎縮可能性大，與患者溝通后行基因檢測，證實(shí)為腓骨肌萎縮癥，致病基因?yàn)镈YNC1H1，診斷為CMT20 型。CMT2O 型為軸突型CMT，目前已知的該亞型致病基因只有DYNC1H1，該基因引起CMT20 型最早由Weedon 等人報(bào)道于2011 年。[7]DYNC1H1 即 重 鏈 蛋 白 二 聚 體1（dynein 1 heavychain 1）為dynein 復(fù)合體的核心結(jié)構(gòu)，負(fù)責(zé)軸突中的逆行性物質(zhì)運(yùn)輸。本例突變位點(diǎn)為c.T1007C，參考人類基因組，版本號為：GRCh37 (hg19)及人類孟德爾遺傳數(shù)據(jù)庫（OMIM）未收錄該突變位點(diǎn)。

目前CMT 尚無有效的治療手段，仍是以改善運(yùn)動癥狀等對癥支持治療為主[8]，旨在提高患者生活質(zhì)量?；驒z測技術(shù)對CMT 患者的確診十分重要，盡早確診，對延緩患者病程，對患者生育咨詢等都有重要意義。該家系癥狀典型、發(fā)病人數(shù)眾多，是報(bào)道的主要原因，已對該家系進(jìn)行生育指導(dǎo)。對于CMT 可能性很高的患者，建議其行基因診斷是很有必要的。