朱憲俠

(徐州市銅山區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 檢驗科，江蘇 徐州 221116)

0 引言

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，其病因主要由遺傳和環(huán)境因素決定，呈逐年增長的流行趨勢。糖尿病是我國列入慢病病管理的主要病種之一， 也是檢驗科檢查主要對象。糖尿病相關(guān)檢查項目主要有空腹血糖、餐后 2 小時血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C 肽、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、尿N-乙酰-β-D- 氨基葡萄糖苷酶，腎功能等，腎功能項目包括尿素、肌酐、尿酸和胱抑素 C。

1 資料與方法

1.1 一般資料

78 例糖尿病患者，均為本院內(nèi)科門診就診的糖尿病患者。糖尿病采用WHO1999 年診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中男43 例，女35 例，年齡32～75 歲，平均54 歲。對照組40 例，男22 例，女18 例，年齡35～73 歲，平均55 歲，為本院健康體檢合格者，排除糖尿病、慢性肝病、高血壓、急慢性腎炎等病變。各組的平均年齡、男女構(gòu)成比無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集

所有受試者均清晨采集空腹靜脈血 3mL 于普通真空采血試管中，3000rpm 離心 10min，將上層血清分離檢測 CysC。同時，留取清晨尿樣本 10mL，3000rpm 離心 10min，將上清液分離，分別檢測尿 MAL、NAG。

1.2.2 儀器和試劑

血清 CysC、尿 MAL 采用透射比濁法進(jìn)行檢測，NAG 采用 MPT 法進(jìn)行檢測， 血清 CysC 試劑由北京萬泰德瑞診斷技術(shù)有限公司提供，尿 MAL、NAG 試劑由北京利德曼生化股份有限公司提供，儀器使用 Beckman-Coulter AU5800 生化分析儀。所有校準(zhǔn)品、質(zhì)控品均在有效期內(nèi)，操作方法嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書和操作規(guī)程執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 13.0 軟件包處理，檢測結(jié)果采用±s 表示，組間均數(shù)比較采用 t 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組和健康對照組的尿 MAL、NAG 和血清CysC 水平結(jié)果

78 例糖尿病患者及 40 名健康對照組的尿 MAL、NAG 和血清 CysC 水平（見表 1）。兩組間尿 MAL、NAG 和血清 CysC的比較差異有顯著性（P＜0.01）。

2.2 尿 MAL、NAG 和血清 CysC 檢測對糖尿病腎病診斷的敏感性、特異性分析

三種指標(biāo)用于檢測早期糖尿病腎病，尿 MAL、NAG 和血清 CysC 檢測的敏感性分別為 52.4%，72.1%，和 70.3%，特異性分別為 53.5%，78.6%，75.2%，陽性預(yù)測值分別為 34.8%，65.7%，52.3%。就單一指標(biāo)而言，三者敏感性、特異性都不是很高，CysC、NAG 的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值相對較理想，按順序排 NAG＞CysC＞MAL，當(dāng) 3 項指標(biāo)陽性聯(lián)合診斷糖尿病腎病早期腎損傷時，敏感性為 82.2%，特異性達(dá) 87.4%，陽性預(yù)測值為 84.5%（見表 2）。

表 1 兩組間尿 MAL、NAG 和血清 CysC 水平

表2 尿 MAL、NAG 和血清 CysC 檢測對糖尿病腎病診斷的敏感性、特異性(%)

3 討論

糖尿病發(fā)病率高，慢性并發(fā)癥可遍及全身重要器官，致大血管病變，微血管病變，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。糖尿病腎病（diabetic nephropathy,DN）是糖尿病患者全身微血管病變最重要的并發(fā)癥之一，發(fā)生糖尿病腎病時常合并糖尿病視網(wǎng)膜病變和外周神經(jīng)病變，DN 是糖尿病患者主要的致死原因。DN 是糖尿病引起的全身微血管病變在腎臟的表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，DN 早期，腎小球病變的同時存在腎小管的損傷，甚至腎小管損傷早于腎小球病變[1]。目前常用檢測腎臟損傷的主要指標(biāo)有血清尿素、肌酐和尿蛋白等，以上指標(biāo)能較準(zhǔn)確的反映腎實質(zhì)受損情況， 但對于早期糖尿病腎病患者并非敏感指標(biāo)。早期糖尿病腎病腎病臨床上主要通過尿白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate,UAER）來判斷并觀察其病情發(fā)展情況?，F(xiàn)在多認(rèn)為 UAER 在 30～300mg/24h 即可確診為早期糖尿病腎病，對持續(xù)性微量白蛋白檢測具有重要的臨床意義[2]。正常 UAER 為＜30mg/24h; UAER30～300 mg/24h為微量白蛋白尿（隱性 DN），為 DN 早期，常規(guī)尿蛋白陰性;UAER＞300 mg/24h 為顯性蛋白尿（顯性 DN），常規(guī)尿蛋白陽性。但尿白蛋白排泄率對早期DN 的診斷也缺乏足夠的敏感性。UAER 由尿微量白蛋白（MAL）含量和 24 小時尿量計算得出。

腎臟功能隨著年齡增大而逐漸衰退，我國是糖尿病發(fā)病大國，糖尿病引起的并發(fā)癥多是不可逆的，DN 是糖尿病患者全身微血管最重要的并發(fā)癥之一，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因。臨床工作中，DN 常根據(jù)持續(xù)蛋白尿的出現(xiàn)來診斷，此時腎臟往往已發(fā)生不可逆的損傷而難以阻止病情的發(fā)展，故早期診斷DN 對其防治和改善患者的預(yù)后尤為重要。

近年來，一些新的與早期腎臟損傷的標(biāo)志物被逐漸發(fā)現(xiàn)，如尿 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶( NAG)，其在尿循環(huán)中不被腎小球濾過，當(dāng)腎實質(zhì)損害時，尿 NAG 增高；血清胱抑素C(Cystatic，CysC)是體內(nèi)所有有核細(xì)胞都能穩(wěn)定產(chǎn)生的，其幾乎完全被腎小球濾過，然后被腎小管重吸收、降解，不會重新進(jìn)入循環(huán)。尿NAG 和血清 CysC 是目前早期腎臟損傷較敏感的指標(biāo)。

CysC 是一種是半胱氨酸蛋白酶抑制劑，又稱為γ-微量蛋白及γ-后球蛋白， 是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，分子量為 13.3KD，由 122 個氨基酸殘基組成，由體內(nèi)所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，不受腫瘤、炎癥、飲食、年齡、性別的影響， 在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生恒定。體內(nèi)產(chǎn)生的 CysC 經(jīng)腎小球濾過并在腎小管重吸收后被完全代謝分解，不返回血液，因此，是一種反映腎小球功能損害的敏感指標(biāo)。所以血清 CysC 濃度主要由腎小球濾過率(GFR)決定，是一種反映 GFR 變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物[4]，特別在腎功能受損的早期，它能夠比血清肌酐更敏感地反映腎小球濾過率的下降，是反映腎小球濾過率變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物。

NAG 是種高分子糖蛋白，廣泛存在與人體內(nèi)一種重要的溶酶體水解酶，在血漿中半衰期僅為 5 分鐘，血漿中的 NAG不能被腎小球濾過，尿 NAG 升高預(yù)示近端腎小管上皮細(xì)胞受損，溶酶體破裂釋放 NAG，尿 NAG 是反映腎小管損害敏感且特意的指標(biāo)[5]。

尿 MAL 的分子量為 69KD，在健康人尿液中每升不超過20mg，當(dāng)各種炎癥、代謝異常和免疫損傷致使腎小球基底膜受損，導(dǎo)致腎小球基底膜通透性發(fā)生改變， 血漿中白蛋白可進(jìn)入尿液，造成尿 MAL 從尿中漏出增多，尿中白蛋白排泄量增加常伴有腎小球濾過率增加，在腎組織學(xué)或腎臟結(jié)構(gòu)改變之前即可檢出，它發(fā)生 在腎病的早期階段，是早期腎損傷的敏感指標(biāo)[6]。

本文研究結(jié)果顯示：糖尿病與健康對照組比較（見表 1），尿 MAL、NAG 和血清 CysC 均有不同程度的增加，結(jié)果有顯著性差異，P＜0.01，提示糖尿病早期就會出現(xiàn) GFR 下降，腎小球、腎小管損傷，說明尿 MAL、NAG 和血清 CysC 都可作為 DM 早期腎損傷的標(biāo)志。研究結(jié)果亦顯示（見表 2），對尿MAL、NAG 和血清 CysC 三項指標(biāo)陽性聯(lián)合診斷糖尿病腎病早期診斷敏感性為 82.2%， 而特異性為 87.4%，明顯高于單項檢測，說明三項聯(lián)合檢測可以提高診斷率，幫助早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的腎功能損害，有利于糖尿病腎病的預(yù)防和治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。尿微量白蛋白、尿 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶和血清胱抑素 C 在糖尿病腎病早期腎損傷中均有重要價值，三項聯(lián)合檢測對診斷糖尿病腎病早期腎損傷具有較高的診斷價值。