何維杰，黃小蘭，曾金，徐文興

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545000）

0 引言

動(dòng)脈置管壓力監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)持續(xù)，實(shí)時(shí)，有創(chuàng)的血壓監(jiān)測(cè)方法。能夠?qū)颊叩难h(huán)、氧合、內(nèi)環(huán)境等進(jìn)行動(dòng)態(tài)，有效的監(jiān)測(cè)。因個(gè)體血管走行差異，和其不能可視化操作，采用手指觸摸感受動(dòng)脈搏動(dòng)后穿刺，有一定的失敗率。超聲引導(dǎo)下的動(dòng)脈穿刺，可以作為在行傳統(tǒng)觸摸法下動(dòng)脈穿刺失敗后進(jìn)行選擇補(bǔ)救的方法。肱動(dòng)脈比較于橈動(dòng)脈，其位于皮膚下更深處，動(dòng)脈管徑更大。橈動(dòng)脈穿刺置管失敗的患者，我們可以選擇行超聲引導(dǎo)下肱動(dòng)脈穿刺置管。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期擬在全身麻醉下行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的患者202例，患者為使用傳統(tǒng)觸摸穿刺法，行一側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，穿刺置管不成功并造成動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法觸，或者動(dòng)脈血腫后，使用超聲定位下引導(dǎo)動(dòng)脈針經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺置管。采用隨機(jī)法分為2 組：(A 組)超聲引導(dǎo)下肱動(dòng)脈直接穿透法置管。（B 組）超聲引導(dǎo)下肱動(dòng)脈直接置管法。比較兩組穿刺方式的置管成功率和安全性。排除利多卡因過(guò)敏者，凝血功能異常、穿刺點(diǎn)感染者，有慢性疼痛史或精神病史患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者入手術(shù)室預(yù)麻間后開(kāi)放靜脈輸液。一側(cè)橈動(dòng)脈置管失敗后，選取同側(cè)肱動(dòng)脈置管。墊高固定手肘，消毒鋪巾。用已消毒的薄膜袋包裹好加了耦合劑的超聲探頭（25mm 高頻線陣探頭，頻率5-12MHz），以超聲探頭垂直前臂，用平面外技術(shù)確定肱動(dòng)脈位置，用2% 利多卡因局麻穿刺點(diǎn)，用20G 動(dòng)脈穿刺針行肱動(dòng)脈穿刺。當(dāng)針位于動(dòng)脈正上方（如圖2），然后旋轉(zhuǎn)探頭90 度，以平面內(nèi)技術(shù)，確定肱動(dòng)脈走形。A 組患者用穿透法置管，在超聲下看見(jiàn)針尖突破橈動(dòng)脈，動(dòng)脈血涌出針尾后，繼續(xù)朝原方位置管，直至穿破動(dòng)脈后壁，針尾無(wú)動(dòng)脈血涌出后，停止進(jìn)針，抽出引導(dǎo)的鋼針，用加有稀釋肝素液的5 毫升注射器接上動(dòng)脈針尾，緩慢回抽退針，等有搏動(dòng)性的動(dòng)脈血順暢抽出時(shí)，可置入動(dòng)脈針。B 組患者用直接置管法，在超聲下看見(jiàn)針尖位于肱動(dòng)脈上方，旋轉(zhuǎn)探頭90°，找到動(dòng)脈針和橈動(dòng)脈位于超聲平面內(nèi)，突破橈動(dòng)脈，動(dòng)脈血涌出針尾后，壓低針尾15 度，再使針尖朝前置入2mm，針尖仍在橈動(dòng)脈管腔內(nèi)和動(dòng)脈血仍然涌出針尾，可沿針芯將套管置入動(dòng)脈。動(dòng)脈置管完成后，將動(dòng)脈套管與換能器相連接固定。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)兩組患者記錄兩組動(dòng)脈一次性穿刺成功例數(shù)、總成功例數(shù)、反復(fù)穿刺次數(shù)，一次性穿刺置管成功所需的時(shí)間，穿刺失敗后有無(wú)血腫，出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。（1 次穿刺置管成功的時(shí)間，即從超聲探頭開(kāi)始尋找及定位肱動(dòng)脈至成功送入動(dòng)脈置管針的時(shí)長(zhǎng)；穿刺置管失敗指穿刺后出現(xiàn)局部血腫導(dǎo)致不能判斷肱動(dòng)脈位置、多次穿刺次數(shù)超過(guò)5 次以上或更換2 支以上穿刺針未成功者）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者在年齡、體重、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者肱動(dòng)脈置管情況比較

兩組患者在一次穿刺置管成功率上，A 組大于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者肱動(dòng)脈置管總成功率A組大于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者穿刺次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者穿刺時(shí)間A 組少于B 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者穿刺部位局部血腫發(fā)生次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的年齡、體重、性別比較（±s)

表1 兩組患者的年齡、體重、性別比較（±s)

組別 例數(shù) 年齡（歲） 體重（kg） 性別比（男/女）1 100 50.3±16.3 58.5±12.5 51/49 2 100 49.8±15.4 57.6±11.7 52/48 t 值 0.37 1.15 P 值 0.65 0.32 0.88

表2 兩組患者肱動(dòng)脈置管情況比較（±s)

表2 兩組患者肱動(dòng)脈置管情況比較（±s)

組別 例數(shù) 1 次穿刺成功置管率（%） 總成功率（%） 穿刺次數(shù)（次） 穿刺時(shí)間（s） 局部血腫（次）1 100 92 98 1.2±0.3 35（22 47） 1 2 100 82 94 1.4±0.7 40（28 51） 3 P 值 0.03 0.14 ＜0.01 0.05 0.31

3 討論

在一般需要行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的患者，最常用的為橈動(dòng)脈穿刺置管，當(dāng)行橈動(dòng)脈穿刺置管，遇到小動(dòng)脈、深動(dòng)脈、動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈鈣化或低血壓時(shí)可能會(huì)造成穿刺困難[1,2]。局部出現(xiàn)動(dòng)脈血腫和觸摸搏動(dòng)不清，置管困難等問(wèn)題時(shí)，我們可以行肱動(dòng)脈置管。肱動(dòng)脈走行于肱二頭肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)緣凹陷處，向下走行的全程由正中神經(jīng)伴行至肘窩處，行肱動(dòng)脈穿刺手指定位于在肱二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)，肘窩上2cm 的臂內(nèi)側(cè)。肱動(dòng)脈比較于橈動(dòng)脈，其位于皮膚下更深處，動(dòng)脈管徑更大，可使用超聲引導(dǎo)下行動(dòng)脈置管。

B 超聲引導(dǎo)用于動(dòng)脈置管有三種方法。第一個(gè)是平面外法,探頭垂直放置于動(dòng)脈上，穿刺針與皮膚呈60°至70°角，穿刺點(diǎn)與動(dòng)脈位于屏幕指示線正中央。將針沿動(dòng)脈方向刺入皮膚。必須特別注意維持探頭與血管垂直，以確保針尖對(duì)齊血管，否則可能會(huì)偏出血管。通過(guò)實(shí)時(shí)引導(dǎo)，針尖如果偏離動(dòng)脈，可以重新調(diào)整方向進(jìn)行穿刺[3,4]。

第二種方法是平面內(nèi)，其中探頭的方向與血管方向平行，與血管平行后在顯示屏上出現(xiàn)液性暗區(qū)。動(dòng)脈針在探頭正中平行刺入皮膚。動(dòng)脈針將從屏幕一側(cè)進(jìn)入，并可能較完整的看見(jiàn)針身的走向。當(dāng)針到達(dá)正確的深度，刺入動(dòng)脈內(nèi)，便可進(jìn)行動(dòng)脈置管[5,6]。以下3 種情況可能會(huì)造成置管失敗：（1）針可能平行于動(dòng)脈，但是在超聲上似乎已經(jīng)穿透了動(dòng)脈。在這種情況下不會(huì)看到血液回流在導(dǎo)管腔內(nèi)。（2）針尖進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)，但套管針未進(jìn)入動(dòng)脈腔內(nèi)，此時(shí)也可以有動(dòng)脈血涌出針尾。（3）動(dòng)脈針在血管腔內(nèi)，此時(shí)壓低針尾，繼續(xù)向前置管2-3mm，針尖又會(huì)穿破血管后壁，此時(shí)置管可能造成置管失敗，血管壁損傷，血腫形成[7]。這也是超聲引導(dǎo)下直接置管法一次置管成功率較穿透法低，置管失敗后局部血腫形成率較穿透法高的原因。

第三種方法是靜態(tài)技術(shù)，通過(guò)超聲識(shí)別，用無(wú)菌標(biāo)記筆在皮膚上標(biāo)記動(dòng)脈走形的路徑。這種技術(shù)已經(jīng)被證明是可行有效的，但它比實(shí)時(shí)的超聲引導(dǎo)的成功率要低。

有研究表明，使用平面內(nèi)動(dòng)脈穿刺技術(shù)較平面外技術(shù)，穿刺成功率更高，用時(shí)更少[8,9]。但很少有人研究超聲引導(dǎo)下使用哪種穿刺置管方法更好。本研究結(jié)合使用了超聲的平面內(nèi)加平面外技術(shù)，先行平面外定位穿刺點(diǎn)，再轉(zhuǎn)為平面內(nèi)，確定動(dòng)脈走向，統(tǒng)一了超聲操作方法和步驟，減少不同超聲使用方法帶來(lái)的操作誤差和時(shí)間誤差[10]。穿透法操作步驟較少，一次成功率較高，對(duì)于技術(shù)掌握的要求比直接置管法低，也減少直接置管法造成的血液外涌的血液污染。

綜上所述，應(yīng)用超聲引導(dǎo)的肱動(dòng)脈穿刺置管，可以作為橈動(dòng)脈穿刺置管失敗后的補(bǔ)救方法。應(yīng)用超聲引導(dǎo)的肱動(dòng)脈穿刺置管，穿透法比直接置管法，成功率更高，安全性更好，值得推廣應(yīng)用。