楊 寧，王小峰，姚 遠(yuǎn)

1 病歷資料

患者男，47歲，因“大貨車從胸部碾壓致呼吸困難30 min”入院。入院查體：神志淡漠，痛苦面容，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）13分，血壓75/43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,心率115 次/min，指尖血氧飽和度72 %，呼吸頻率25次/min，氣管右偏，左側(cè)胸廓飽滿，雙側(cè)胸廓畸形，雙側(cè)胸部捻發(fā)音，雙側(cè)肺部呼吸音減弱。輔助檢查：CT平掃（頭顱、頸椎、胸部、腹部）提示頸7椎體骨折、雙側(cè)血?dú)庑?、雙側(cè)肩胛骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、縱膈積血、左側(cè)主支氣管狹窄、主動(dòng)脈弓顯示不清。完善胸部增強(qiáng)CT提示主動(dòng)脈弓、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈以及頭臂干起始處管腔內(nèi)可見多發(fā)條狀低密度影，管腔被分隔呈多個(gè)腔，分界清，破裂口位于升主動(dòng)脈上部，見圖1，圖2及圖3。血?dú)夥治鍪径趸挤謮?5 mmHg、氧分壓54 mmHg、乳酸：3.4 mmol/l。急診治療：氣管插管，機(jī)械通氣（VC模式），雙側(cè)胸腔閉式引流，限制性液體復(fù)蘇，控制心率在60~80 次/分，收縮壓控制在90~100 mmHg，維持血氧飽和度在94%以上。傷后第5天轉(zhuǎn)外院行TAD手術(shù)。傷后6天患者血氧飽和度再次下降，維持在80%~84%之間，行支氣管鏡檢查提示左主支氣管完全閉塞，經(jīng)家屬同意行體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）+左主支氣管支架植入術(shù)，傷后9天成功撤機(jī)ECMO。傷后11天行升主動(dòng)脈-頸部血管旁路移植術(shù)+胸主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，傷后41天康復(fù)出院。隨訪1年以上，生活質(zhì)量滿意。該患者最終診斷為嚴(yán)重多發(fā)傷：（1）創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層（Stanford A型）；（2）左主支氣管斷裂；（3）雙側(cè)氣胸、雙側(cè)血胸、多發(fā)肋骨骨折、胸骨骨折；（4）雙側(cè)肩胛骨骨折；（5）頸7椎體骨折。

2 討 論

TAD主要危險(xiǎn)因素是驟然減速傷以及嚴(yán)重胸部鈍性傷[3]，主動(dòng)脈峽部是TAD好發(fā)部位，解剖上主動(dòng)脈峽部韌帶與肋間動(dòng)脈固定主動(dòng)脈峽部，當(dāng)經(jīng)受驟然減速傷害時(shí)，剪切力拉伸主動(dòng)脈峽部引起主動(dòng)脈峽損傷，TAD主要以Standford B型為主[4]；此外，主動(dòng)脈位于胸骨、肋骨與脊柱之間，當(dāng)骨性輪廓受到擠壓時(shí)會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈的破裂[5，6]。主動(dòng)脈損傷程度取決于損害能量，損傷能量較大會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈完全破裂，如果剪切力量相對(duì)較小，則主動(dòng)脈破裂可以是不完全性的，形成主動(dòng)脈夾層。本例病例中患者為Standford A型，臨床中較為少見，筆者更傾向于外界直接暴力導(dǎo)致TAD。

主動(dòng)脈夾層典型臨床表現(xiàn)包括胸背部撕裂樣疼痛、雙上肢血壓不對(duì)稱、截癱、腦卒中等。但根據(jù)TAD的損傷機(jī)制，TAD通常不會(huì)單獨(dú)發(fā)生，一般會(huì)伴發(fā)嚴(yán)重胸腹、顱腦損傷，所以TAD臨床表現(xiàn)缺乏特異性。本病例中，患者入院時(shí)處于休克及胸部嚴(yán)重?fù)p傷狀態(tài)，表現(xiàn)為非典型臨床表現(xiàn)。TAD的影像檢查方式包括胸部X線、胸部平掃或增強(qiáng)計(jì)算機(jī)體層攝影（Computed Tomography，CT）、胸部核磁共振、心臟多普勒及數(shù)字減影血管造影檢查，其中目前臨床中首選方式為胸部增強(qiáng)CT，敏感率較高[7]。胸部CT平掃急診患者最容易獲得影像學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)縱膈增寬、主動(dòng)脈弓顯示不清、縱膈積血等表現(xiàn)，需進(jìn)一步排除TAD。心臟經(jīng)胸部二維超聲檢查會(huì)因?yàn)闅庑鼗蚱は職饽[、肥胖等原因干擾，有一定的局限性。經(jīng)食道超聲是另一種評(píng)估胸主動(dòng)脈的方法，有研究表明[8]對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者是最實(shí)用方法，可在急診科床邊實(shí)施經(jīng)食道超聲排除主動(dòng)脈損傷，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)。本病例中，根據(jù)胸部CT平掃提示縱膈血腫、主動(dòng)脈弓顯示不清，進(jìn)一步完善胸部增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)TAD。

圖1 主動(dòng)脈三維重建：1.夾層累及左頸總動(dòng)脈；2.夾層起始于主動(dòng)脈弓部

圖2 主動(dòng)脈失狀位：3.夾層累及頭臂干動(dòng)脈

圖3 主動(dòng)脈弓橫斷面：4.主動(dòng)脈弓處多發(fā)條狀低密度影

大多數(shù)患者由于嚴(yán)重的多發(fā)損傷無法耐受急診手術(shù)。有研究表明[1]如果不是因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不推薦立即進(jìn)行TAD修復(fù)手術(shù)，此時(shí)進(jìn)行TAD修復(fù)手術(shù)會(huì)增加死亡率及并發(fā)癥，綜合治療全身創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上延期TAD修復(fù)手術(shù)。本例病例中，因?yàn)榘榘l(fā)嚴(yán)重左主支氣管斷裂、血?dú)庑氐葥p傷，選擇內(nèi)科止痛、鎮(zhèn)靜、目標(biāo)導(dǎo)向性控制血壓、心率等治療，待其他損傷好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行TAD修復(fù)手術(shù)。在接受修復(fù)手術(shù)之前要嚴(yán)格控制血壓心率，與非外傷性主動(dòng)脈夾層類似，目標(biāo)導(dǎo)向性控制血壓、心率可以降低TAD患者死亡率。心率控制在60~80 次/min，抑制左心室收縮，血流剪切力變小，收縮壓維持在100~120 mmHg，減小血壓對(duì)血管壁的沖擊。圍手術(shù)期血壓、心率的目標(biāo)管理是接受手術(shù)修復(fù)的前提與基礎(chǔ)，有文章表明[9]在Stanford B 型早期內(nèi)科目標(biāo)導(dǎo)向性控制血壓、心率的治療效果可能并不亞于外科手術(shù)治療。

綜上所述，創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層的診斷是第一要?jiǎng)?wù)，根據(jù)受傷機(jī)制存在驟然減速傷或嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷時(shí)，X線、CT平掃提示縱膈血腫、主動(dòng)脈弓顯示不清，需進(jìn)一步檢查排除主動(dòng)脈損傷可能性。如果不是因?yàn)橹鲃?dòng)脈損傷引起循環(huán)問題，可延期修復(fù)主動(dòng)脈損傷。圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向性控制血壓、心率是外科手術(shù)的前提條件。