任春花

心血管疾病是威脅老年人群健康的主要疾病之一，隨著人們生活習慣的變化，其發(fā)生率逐漸趨于年輕化。在心血管疾病中急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndromes，ACS）最為常見，其中急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）對患者、家庭及社會危害最大，發(fā)病機制為不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血繼發(fā)血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣導致冠狀動脈完全閉塞，其誘發(fā)因素包括情緒失控、血壓突然升高、用力咳嗽、用力大便等[1]。該病起病急，發(fā)展快，病死率高，診治理念為“時間就是心肌，時間就是生命”，快速識別、緊急搶救、合理治療是挽救心肌最有效的手段。根據(jù)流行病學資料顯示，AMI患者發(fā)生院外猝死的死因中最常見的是可救治的致命性心律失常[2]，因此院前急救顯得尤為重要。為了進一步推進ACS的科學化與規(guī)范化管理，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會協(xié)同相關(guān)專家發(fā)布《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》，提出ACS的診治是需要急診科、心血管內(nèi)外科、檢驗科及影像科等多科室共同合作，強調(diào)了ACS的診斷可提前至院前救治體系，突出了院前急救與院內(nèi)救治無縫銜接的重要性[3]。楊葉等[4]研究證實院前急救與院內(nèi)治療無縫對接可有效改善急性心肌梗死患者生存率。本次研究對比常規(guī)急救流程及院前急救護理路徑在急性心肌梗死救治中的應(yīng)用，現(xiàn)表述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-06至2019-10在我院120站救治的急性心肌梗死患者資料進行回顧性分析，根據(jù)救治流程分組，實施常規(guī)急救流程的患者設(shè)置為對照組，實施院前急救護理路徑指導的患者設(shè)置為觀察組。納入標準：（1）符合AMI診斷標準，且行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療者；（2）臨床資料齊全；（3）患者發(fā)病位置位于本院半徑5 km內(nèi)；（4）胸痛發(fā)作至入院時間不超過12 h。排除標準：（1）家屬不同意搶救者；（2）合并有其他臟器疾病者。將符合入組標準的136例患者納入研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組實施常規(guī)急救流程，接聽急救電話后醫(yī)護人員快速出診，到達現(xiàn)場后行心電圖檢查，同時護士遵醫(yī)囑建立靜脈通道，給予防治心律失常、鎮(zhèn)痛、吸氧等急救治療后立即轉(zhuǎn)運內(nèi)院內(nèi)治療，轉(zhuǎn)運中嚴密觀察患者的生命體征，必要時實施心肺復(fù)蘇。

1.2.2 觀察組 在院前急救護理路徑指導下實施急救流程，（1）接聽急救電話后急救人員馬上出診，途中回訪家屬進行電話指導，為爭取搶救時間，當下需要求救者做急救干預(yù)，囑求救者保持冷靜，聽從護士指導，電話免提放在身旁，將患者平躺，去枕頭，禁止搬動，舌下含服硝酸甘油，有條件者進行吸氧，對呼吸心跳驟停者，指導第一目擊者對患者進行胸外按壓和心肺復(fù)蘇。將患者頭偏向一側(cè)，及時清理口腔異物，保持呼吸道通暢，施救工作不間斷，不放棄，堅持至急救人員到達。（2）醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后醫(yī)生檢查患者生命體征，迅速判斷病情，完成心電圖檢查后實施搶救措施，同時建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予舌下含服硝酸甘油，口服心梗一包藥（阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg，瑞舒伐他汀20 mg）及吸氧。在急救護理過程中安撫患者及家屬情緒，避免因負面情緒加重病情，告知家屬PCI術(shù)相關(guān)事宜，并簽署知情同意書。（3）轉(zhuǎn)運至院內(nèi)的過程中嚴密觀察患者生命體征，轉(zhuǎn)運途中將患者信息、心電圖及病情情況傳送至醫(yī)院，與接診人員對接，確保搶救工作順利完成。見圖1。

1.3 觀察指標 （1）急救項目時間。①出診反應(yīng)時間：指調(diào)度中心接到急救電話至發(fā)出救護車所用時間；②急救反應(yīng)時間指調(diào)度中心接到急救電話至救護車到達現(xiàn)場的時間；③現(xiàn)場救治時間，指救護車到達現(xiàn)場至患者被轉(zhuǎn)運至救護車內(nèi)的時間；④急診室至首次球囊擴張時間（Door-to-Balloon Time，D-to-B），也稱院內(nèi)延遲時間，即患者從入院至行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）術(shù)中首次冠狀動脈球囊擴張的時間間隔；⑤心肌總?cè)毖獣r間，指胸痛開始至球囊擴張的時間間隔。（2）救治效果。①到達時癥狀緩解率，指院前急救醫(yī)護人員到達時未實施急救措施前癥狀明顯緩解人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比；②治療后癥狀緩解率，指現(xiàn)場實施急救措施后癥狀明顯緩解人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比；③轉(zhuǎn)運成功率及急救成功率。（3）急救護理滿意度情況：由患者或家屬填寫滿意度調(diào)查表，分別從治療性護理、心理護理及服務(wù)態(tài)度上面進行評分，每項分別為0~10分，三項分值相加為總分，分值越高滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較行卡方檢驗，當四個表中出現(xiàn)T＜1時采用Fisher確切概率法檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間比較從t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 兩組患者在性別、年齡、既往病史、本次發(fā)病誘發(fā)因素、心梗部位及并發(fā)癥等基線資料間比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者急救項目時間對比 兩組出診反應(yīng)時間及急救反應(yīng)時間比較差異無意義（P＞0.05），觀察組現(xiàn)場救治時間、D-to-B及心肌總?cè)毖獣r間均少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

圖1 院前急救護理路徑圖

表1 兩組患者基本資料

表1 續(xù)

表2 兩組患者急救項目時間對比

表3 兩組患者救治效果對比

表4 兩組患者及家屬急診護理滿意度對比

2.3 兩組患者救治效果對比 觀察組院前急救人員到達時癥狀緩解率、治療后癥狀緩解率、轉(zhuǎn)運成功率及急救成功率均高于對照組，各組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳情見表2。

2.4 兩組患者及家屬急診護理滿意度對比 兩組患者及家屬的治療性護理滿意度評分相當（P＞0.05），觀察組心理護理、服務(wù)態(tài)度及總分高于對照組，各組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳情見表4。

3 討 論

流行病學資料顯示心血管疾病具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率特性，已成為威脅人類健康的“頭號殺手”，我國每年死亡人數(shù)中約三分之一的死亡原因為心血管疾病[5]，其中急性心肌梗死最為常見，每年新增發(fā)病人數(shù)高于50萬。急性心肌梗死起病急、進展快、病情重，發(fā)病后最短時間內(nèi)運送至具有救治能力的醫(yī)院進一步治療是診治急性心肌梗死的核心理念，因此院前急救能力是急性心肌梗塞患者救治成功的關(guān)鍵。

院前急救是社會保障體系的重要組成部分，是救治生命的前提和基礎(chǔ)，急救水平高低是反映某個地區(qū)經(jīng)濟水平及綜合實力的社會指標之一[6]。本次研究中觀察組患者在院前急救護理路徑指導下實施急救流程，對照組實施常規(guī)急救流程，兩組出診反應(yīng)時間及急救反應(yīng)時間相當（P＞0.05），受理急救電話后調(diào)度人員需迅速評估患者病情，并啟動急救響應(yīng)，院前急救人員迅速趕往現(xiàn)場施救，突出“急”，強調(diào)“快”，落實“救”，院前急救人員在收到急救信號后爭分奪秒趕往現(xiàn)場，為患者爭取搶救機會。觀察組在院前急救人員趕往現(xiàn)場的過程中，給予現(xiàn)場第一目擊者電話指導施救，在黃金4 min內(nèi)采取有效搶救措施，為患者爭取了寶貴的搶救機會，為院前急救人員到達后的施救工作奠定基礎(chǔ)，對維持患者生命，降低病死率具有重要意義。PCI是治療急性心肌梗死最有效的手段，盡快開通罪犯血管，對于改善預(yù)后具有明確意義[7]。D-to-B時間＜90 min是評估胸痛中心的一項重要指標，盡力縮短D-to-B時間，提高搶救成功率。本次研究中觀察組患者D-to-B時間少于對照組（P＜0.05），分析原因為實施院前急救護理路徑的患者，在院前急救過程中簽署了知情同意書，轉(zhuǎn)運中急救人員將患者信息及病情變化情況傳輸至院內(nèi)，明顯節(jié)約辦理住院時收集患者信息及了解病情所需時間，及早與導管室溝通，縮短了導管室激活時間，及早啟動PCI術(shù)相關(guān)準備工作，為患者爭取了救治時間。心肌總?cè)毖獣r間與心肌壞死面積呈線性相關(guān)[8]，觀察組心肌總?cè)毖獣r間均少于對照組，因此觀察組救治效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

兩組患者治療性護理滿意度評分間無差異（P＞0.05），院前急救人員接到信號后會盡最大努力、最快速度趕往現(xiàn)場，救治過程中憑借豐富的工作經(jīng)驗，有序進行施救。院前急救護理路徑指導下實施急救流程，醫(yī)護分工明確，搶救工作程序化、規(guī)范化，在實施搶救過程中能估計到患者及家屬情緒并及時給予疏導，防止因情緒過激加重病情。搶救工作具有程序性和時效性，常規(guī)急救流程中醫(yī)護人員與患者溝通較少，溝通中只是了解患者病情，未顧及到患者及家屬焦慮、緊張情緒，因此心理護理、服務(wù)態(tài)度的得分低于觀察組（P＜0.05）。院前急救護理路徑在常規(guī)急救流程中植入電話指導、心理護理，在院前急救人員到達現(xiàn)場施救前由第一目擊者對患者實施心肺復(fù)蘇，爭取到黃金救治時間，奔赴現(xiàn)場途中院前急救人員與調(diào)度人員緊密聯(lián)系，到達現(xiàn)場后可第一時間了解到患者病情及救治情況，為進行下一步救治工作打好基礎(chǔ)，方便救治工作有序進行。電話指導中部分目擊者因情緒激動無法集中注意力配合完成施救工作，因此呼吁通過培訓、宣傳等模式提高急性心肌梗死患者及家屬自行救治水平[9]，為患者心肌爭取寶貴的強求時間十分重要。楊利等[10]對急診PCI患者D-to-B時間延誤原因進行匯總，發(fā)現(xiàn)因患者家屬簽署知情同意書延誤D-to-B時間高達7.45 min，原因為患者或家屬知識缺乏，因此需定期開展針對性宣教，制作胸痛患者宣傳手冊、宣教視頻，定點定時進入社區(qū)進行健康宣教，加深市民對急性心肌梗死早期癥狀的認識，普及規(guī)范救治流程。

綜上，院前急救治急性心肌梗死時應(yīng)用院前急救護理路徑可縮短現(xiàn)場救治時間D-to-B及心肌總?cè)毖獣r間，提高救治效率及患者滿意度，是提升院前急救水平的有效方法。