張向東 劉姣 錢碧霞 單群達 靳春雷 鄭芬 藍小芳 雷永良

[摘要] 目的 探討血清胎盤生長因子（PLGF）、和肽素（CPT）、可溶性Fms樣酪氨酸激酶1（sFlt-1）聯(lián)合子宮動脈搏動指數(shù)（PI）在預(yù)測子癇前期（PE）發(fā)生的臨床應(yīng)用價值。 方法 選取2016年4月至2018年6月在麗水市婦幼保健院產(chǎn)科分娩且入院診斷為PE的136例孕婦作為子癇前期組，同期選取164例正常分娩孕婦作為對照組。比較兩組孕婦四項指標(biāo)（PLGF、CPT、sFlt-1、PI）水平，通過計算ROC曲線下面積（AUC），以平行試驗和序列試驗的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、似然比（陰、陽性似然比）及診斷指數(shù)為參數(shù)，多指標(biāo)評價聯(lián)合檢測的診斷效率。 結(jié)果 子癇前期組PLGF水平明顯低于正常妊娠組水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），子癇前期組sFlt-1、CPT、PI水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;經(jīng)ROC曲線分析，四項指標(biāo)AUC在0.701～0.879;7種模式（PI+PLGF、PI+sFlt-1、PI+CPT、PLGF+sFlt-1+CPT、PI+PLGF+sFlt-1、PI+PLGF+CPT、PI+PLGF+sFlt-1+CPT）組合的平行試驗只有PLGF+sFlt-1+CPT的陰性似然比>0.1，7種模式組合的序列試驗只有PI+PLGF+sFlt-1+CPT的陽性似然比>10。 結(jié)論 四項指標(biāo)單一預(yù)測PE有一定局限性;6種聯(lián)合模式組合的平行試驗可作為PE篩查和排除指標(biāo)，其中PI+PLGF的組合為最佳指標(biāo);7種組合序列試驗只有PI+PLGF+sFlt-1+CPT可作為PE預(yù)測確診指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 子癇前期;和肽素;血清胎盤生長因子;可溶性Fms樣酪氨酸激酶1;子宮動脈搏動指數(shù);ROC曲線;似然比

[中圖分類號] R714.244? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0001-04

The value of serum PLGF， CPT and sFlt-1 combined with PI in predicting the occurrence of preeclampsia in pregnant women

ZHANG Xiangdong? ?LIU Jiao? ?QIAN Bixia? ?SHAN Qunda? ?JIN Chunlei? ?ZHENG Fen? ?LAN Xiaofang? ?LEI Yongliang

Prenatal Diagnosis Center， Lishui Maternal and Child Health Care Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of serum placental growth factor（PLGF）， Copeptin （CPT）， soluble FMs-like tyrosine kinase 1（sFlt-1） combined with pulsatility index（PI） in predicting the occurrence of preeclampsia（PE）. Methods A total of 136 cases of pregnant women diagnosed with PE who gave birth in the obstetrics department of Lishui Maternal and Child Health Care Hospital between April 2016 and June 2018 were enrolled as the preeclampsia group. A total of 164 normal pregnant women were selected as control group at the same time. The four indicators（PLGF， CPT， sFlt-1， PI） between two groups were compared. Multiple indexes were used to evaluate the diagnostic efficiency of combined test by computing the area under the ROC curve（AUC）， with parallel test and sequence test the sensitivity， specificity， accuracy， likelihood ratio（negative， positive likelihood ratio） and diagnostic index for the parameter. Results PLGF level in preeclampsia group was significantly lower than that in normal pregnancy group（P<0.01）. sFlt-1， CPT and PI level in preeclampsia group were significantly higher than those in normal pregnancy（P<0.01）. The AUC of the four indexes was between 0.701 and 0.879 by ROC curve analysis. Only PLGF+sFlt-1+CPT had a negative likelihood ratio >0.1 in parallel test of seven modes（PI+PLGF， PI+sFlt-1， PI+CPT， PLGF+sFlt-1+CPT， PI+PLGF+sFlt-1， PI+PLGF+CPT， PI+PLGF+sFlt-1+CPT）. The positive likelihood ratios of PI+PLGF+sFlt-1+CPT was >10 in sequence test of seven modes. Conclusions The single use of 4 indexes in predicting PE has some limitations. The parallel test of 6 combination modes can be used as PE screening and exclusion indexes， among which the combination of PI+PLGF is the best index. Only PI+PLGF+SFlt-1+CPT in sequence test of seven modes could be used as the prediction and diagnosis index of PE.

[Key words] Preeclampsia; Copeptin; Serum placental growth factor; Soluble FMS-like tyrosine kinase 1; Uterine artery pulsation index; ROC curve; Likelihood ratio

子癇前期（Preeclampsia，PE）是最常見的危害母嬰健康的妊娠并發(fā)癥，在孕婦中的發(fā)病率為2%～8%，是我國孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因[1]。PE不但嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦健康，且會增加圍產(chǎn)兒發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩、早產(chǎn)及新生兒遠(yuǎn)期患內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝性疾病的風(fēng)險[2]。隨著全面兩孩政策的落地實施，更多高齡高危孕產(chǎn)婦分娩，該疾病發(fā)生率將有逐步上升的趨勢。大多數(shù)學(xué)者們致力于研究PE的預(yù)測及預(yù)防方法，且產(chǎn)生了一系列與子癇前期相關(guān)的生物標(biāo)記物，但至今為止，尚無一項為經(jīng)濟、有效、可靠且能廣泛應(yīng)用于臨床PE篩查的標(biāo)記物及方法。本研究旨在深入探討胎盤生長因子（Placental growth factor，PLGF）、和肽素（Copeptin，CPT）、可溶性Fms樣酪氨酸激酶1（Soluble Fms-like tyrosine kinase 1，sFlt-1）聯(lián)合子宮動脈搏動指數(shù)（Pulsatility index，PI）預(yù)測PE發(fā)病的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年6月在麗水市婦幼保健院產(chǎn)科定期產(chǎn)前檢查且在院分娩確診為PE的136例孕婦作為子癇前期組，年齡20～45歲，平均（31.2±5.9）歲;同期選取164例正常分娩孕婦作為對照組，年齡25～40歲，平均（32.5±4.4）歲，經(jīng)相關(guān)理化檢查，均無心腦血管病史、高血壓及肝腎疾病。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①單胎妊娠者;②PE的診斷按照婦產(chǎn)科學(xué)第8版標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h，或隨機尿蛋白（+）者。③簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胞胎或多胞胎者;②非本市常住戶口，不能定期在本院產(chǎn)檢及分娩的孕婦;③不愿簽署知情同意書者。本研究經(jīng)麗水市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血清PLGF、CPT、sFlt-1檢測? 所有受試者均空腹抽取肘靜脈血5 mL，在1 h內(nèi)分離血清，置于-80℃凍存，用于各項目檢查。血清PLGF、CPT、sFlt-1檢測使用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒，嚴(yán)格按照說明書操作。PLGF、CPT、sFlt-1的最低可檢測濃度分別為0.1 pg/mL、1.0 pg/mL、0.1 pmol/L;板內(nèi)和板間變異系數(shù)分別<10%和15%，用Tecan Freedom Evolyzer全自動酶聯(lián)免疫工作站檢測。

1.2.2 子宮動脈多普勒血流檢測? 所有孕婦在22～26周行三維彩色超聲排畸篩查時，同時行子宮動脈多普勒血流檢測，獲得雙側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)（PI）。所有超聲操作皆由資深主治及以上醫(yī)師完成，UADV的儀器型號采用iv Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。探頭置于受檢者下腹部，使用彩超找到子宮動脈與髂外動脈的交叉點，測量點置于交叉點外1 cm處：調(diào)整超聲入射的角度，使入射角度與子宮動脈夾角盡可能小，記錄至少4個連續(xù)穩(wěn)定、形態(tài)一致的子宮動脈血流頻譜圖像，測量PI值。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者四項指標(biāo)（PLGF、CPT、sFlt-1、PI）水平，計算ROC曲線下面積（AUC），以平行試驗和序列試驗的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、似然比（陰、陽性似然比）及診斷指數(shù)為參數(shù)，多指標(biāo)評價聯(lián)合檢測的診斷效率。各參數(shù)計算公式為：診斷指數(shù)=靈敏度+特異度;陽性似然比=靈敏度/（1-特異度）;陰性似然比=（1-靈敏度）/特異度;準(zhǔn)確度=真陽性+真陰性/（真陽性+假陽性+真陰性+假陰性）。陽性似然比比值越大（≥l0），試驗就越能區(qū)分出真患者：陰性似然比比值越小（≤0.1），試驗就越能區(qū)分出真非患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換達到近似正態(tài)分布后進行數(shù)據(jù)分析（為使結(jié)果簡明仍以變換前數(shù)據(jù)表示），采用t驗檢;采用ROC曲線評價各項指標(biāo)應(yīng)用價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PLGF、CPT、sFlt-1、PI水平比較

子癇前期組PLGF水平明顯低于對照組，sFlt-1、CPT、PI水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 四項指標(biāo)檢測PE的ROC分析

四項指標(biāo)（PLGF、sFlt-1、CPT、PI）的靈敏度、特異度之和最大時對應(yīng)的濃度為臨界點。經(jīng)ROC曲線分析，4項指標(biāo)AUC在0.701～0.879。PLGF、sFlt-1、CPT、PI臨界水平分別為46.6 pg/mL、153.0 pg/mL、16.1 pmol/L、1.085 MOM;其中PI為最佳指標(biāo)，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、診斷指數(shù)、陽性似然、陰性似然比分別為88.2%、70.1%、78.9%、1.58、2.95、0.15;其次分別為PLGF、CPT、sFlt-1;四項指標(biāo)陽性似然比的比值均<10、陰性似然比均>0.1。見表3、封三圖1～2。

2.3 四項指標(biāo)聯(lián)合檢測PE的價值分析

以PI為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他各指標(biāo)檢測PE。以平行試驗和序列試驗的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、似然比（陰、陽性似然比）、診斷指數(shù)為參數(shù)，7種模式組合的平行試驗只有PLGF+sFlt-1+CPT的陰性似然比>0.1其他6種模式組合均可作為PE篩查和排除指標(biāo)，其中PI+PLGF的組合為最佳指標(biāo);7種模式組合的序列試驗只有PI+PLGF+sFlt-1+CPT的陽性似然比均>10，其可作為PE預(yù)測確診指標(biāo)。見表4。

3 討論

PE是多因素疾病，與遺傳因素、胎盤淺著床、血管生成不良、慢性炎癥、內(nèi)皮損傷、免疫系統(tǒng)失衡等有關(guān)。目前臨床PE的診斷依據(jù)仍然以明顯高血壓和蛋白尿為主要特征，往往錯過了早期干預(yù)治療的最佳時機，母體出現(xiàn)多器官損傷、胎兒生長受限、羊水過少、宮內(nèi)窘迫是孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒發(fā)病率和病死率增高的重要原因[4-8]。因此，尋找PE早期預(yù)測指標(biāo)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注的問題。單一指標(biāo)預(yù)測有局限性，這也決定了孕期采用超聲多普勒、血清生物指標(biāo)、平均動脈壓、BMI等多種檢測指標(biāo)聯(lián)合模型綜合評估子癇前期的發(fā)生風(fēng)險具有良好的應(yīng)用前景。

隨著越來越多的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在PE發(fā)生、發(fā)展過程中與許多生物標(biāo)志物有著密切聯(lián)系[9-13]。但血清學(xué)指標(biāo)測定方法不同、選取的因子組合不同，預(yù)測子癇前期發(fā)生的結(jié)果亦不同，但目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)[14-16]。且大部分研究樣本量有限，缺少大規(guī)模的臨床驗證[17]，而檢查PI、阻力指數(shù)、收縮期和舒張期流速比（S/D）、舒張早期切跡等指標(biāo)可直接反映胎盤血管重鑄狀況，有一定的PE預(yù)測價值。有學(xué)者[18-19]發(fā)現(xiàn)，PI是其中最好的預(yù)測指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，子癇前期組PLGF水平低于對照組，sFlt-1、CPT、PI水平高于對照組，提示四項指標(biāo)水平變化與PE發(fā)生、發(fā)展有一定關(guān)系。為了進一步評估四項指標(biāo)水平對PE患者的臨床應(yīng)用價值，本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PLGF、sFlt-1、CPT、PI臨界水平分別為46.6 pg/mL、153.0 pg/mL、16.1 pmol/L、1.085 MOM，AUC小于0.9，大于0.7，提示有一定的臨床預(yù)測價值;其中PI為最佳指標(biāo)，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、診斷指數(shù)、陽性似然、陰性似然比分別為88.2%、70.1%、78.9%、1.58、2.95、0.15;其次分別為PLGF、CPT、sFlt-1。在上述多個參數(shù)分析中，似然比是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，較靈敏度和特異度更穩(wěn)定。陽性似然比是真陽性與假陽性的比值，其比值越大（如≥10），試驗就越能區(qū)分出真患者：陰性似然比是假陰性與真陰性的比值，其比值越?。ㄈ纭?.1），試驗就越能區(qū)分出真非患者[20]。從似然比角度來分析，四項指標(biāo)陽性似然比的比值均<10、陰性似然比的比值均>0.1，說明單項指標(biāo)對PE的預(yù)測效率有一定局限性，很難符合臨床預(yù)測的要求。

本研究進行四項指標(biāo)組合評價，以最佳指標(biāo)PI為基礎(chǔ)，組成7種模式（PI+PLGF、PI+sFlt-1、PI+CPT、PLGF+sFlt-1+CPT、PI+PLGF+sFlt-1、PI+PLGF+CPT、PI+PLGF+sFlt-1+CPT）進行平行試驗和序列試驗。所謂平行試驗又稱為并聯(lián)試驗，此試驗可提高靈敏度、降低特異度，用于疾病篩查、排除試驗;而列序試驗又稱串聯(lián)試驗，此試驗可聯(lián)合提高特異度、降低靈敏度，用于疾病診斷試驗。本研究結(jié)果顯示，7種模式平行試驗中，除了PLGF+sFlt-1+CPT的陰性似然比>0.1，其他6種模式組合均可作為PE篩查和排除指標(biāo)，其中PI+PLGF的組合為最佳指標(biāo);而序列試驗中，只有PI+PLGF+sFlt-1+CPT的陽性似然比>10，因此其可作為PE預(yù)測確診指標(biāo)。

綜上所述，四項指標(biāo)單一用于預(yù)測PE均有一定局限性，通過四項聯(lián)合檢測有較好的互補作用，可顯著提高PE預(yù)測效能，同時也可提高靈敏度、特異度，對減少漏、誤診具有一定臨床實用價值。

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（收稿日期：2020-08-05）