黃果，薛迪

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，國家衛(wèi)健委衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué))，上海 200032

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為完成工作任務(wù)和事業(yè)計(jì)劃，用一般公共預(yù)算財(cái)政撥款安排的除人員經(jīng)費(fèi)以外的基本支出[1]。數(shù)量充足、配置合理、撥付及時(shí)的公用經(jīng)費(fèi)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日常運(yùn)行與提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義[2]。為了保障與控制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公用經(jīng)費(fèi)，上海市某區(qū)自2010年起實(shí)行了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償方案[3-4]。但是，近年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化、質(zhì)量提升和物價(jià)上漲等因素，給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)的支出帶來了較大影響[5]。為此，本研究通過對(duì)2016-2018年上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)使用狀況的分析，為政府制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償方案提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

本研究通過上海市某區(qū)衛(wèi)健委收集了2016-2018年47所該區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收支狀況與公用經(jīng)費(fèi)等資料；利用Excel建立研究數(shù)據(jù)庫，采用SAS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計(jì)分析。

在本研究分析中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)具體項(xiàng)目及內(nèi)容如表1所示[6]；純公用經(jīng)費(fèi)為去除福利費(fèi)、工會(huì)經(jīng)費(fèi)和信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行維修(護(hù))費(fèi)后的公用經(jīng)費(fèi)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的福利費(fèi)和工會(huì)經(jīng)費(fèi)是依據(jù)政府人事政策給予財(cái)政補(bǔ)助，信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行維修(護(hù))費(fèi)主要由政府通過區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心直接支付。此外，本研究根據(jù)上海市某區(qū)的區(qū)域劃分[7]，對(duì)A區(qū)(偏遠(yuǎn)郊區(qū))、B區(qū)(一般農(nóng)村區(qū)域)、C區(qū)(城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)域)和D區(qū)(城區(qū))的公用經(jīng)費(fèi)支出狀況進(jìn)行了分析。

表1 公用經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目及內(nèi)容介紹

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支狀況分析

分析顯示，2018年上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均總收入為10 183.31萬元，平均政府撥款與上級(jí)補(bǔ)助收入為3 419.77萬元(占平均總收入的33.58%)，分別比2016年增長8.78%和11.58%；平均政府撥款與上級(jí)補(bǔ)助收入占總收入的比例比2016年(32.74%)略有增加。2018年該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均總支出為9 852.08萬元，平均工資福利支出為2 972.72萬元，分別比2016年增加9.16%和8.50%。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)總體分析

分析顯示，2018年上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均公用經(jīng)費(fèi)和平均純公用經(jīng)費(fèi)分別為589.79萬元和為459.50萬元，分別比2016年增長6.44%和5.74%；2018年公用經(jīng)費(fèi)和純公用經(jīng)費(fèi)占總收入的比例、占政府投入的比例和占總支出的比例分別為6.26‰和4.88‰、18.25‰和14.27‰以及6.52‰和5.08‰，與2016年的相應(yīng)比例相比略有下降，見表2、表3。

表3 上海市某區(qū)公用經(jīng)費(fèi)的平均比例分析

雖然2018年上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均公用經(jīng)費(fèi)預(yù)算額(590.11萬元)比2016年增長35.39%，在該區(qū)政府要求各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)支出不能超過預(yù)算值的情況下，公用經(jīng)費(fèi)實(shí)際值與預(yù)算值之比平均還是達(dá)到了1.00，見表2。

表2 上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均公用經(jīng)費(fèi)的支出狀況

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)的構(gòu)成分析

分析顯示，2018年上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均電費(fèi)、平均物業(yè)管理費(fèi)、平均維修(護(hù))費(fèi)和平均福利費(fèi)分別為54.18萬元、155.89萬元、79.98萬元和75.80萬元，分別占平均總公用經(jīng)費(fèi)的9.19%、26.43%、13.56%和12.85%。此外，2016年～2018年該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均公用經(jīng)費(fèi)增長較快的是辦公費(fèi)、印刷費(fèi)、郵電費(fèi)、信息網(wǎng)絡(luò)等運(yùn)行維修(護(hù))費(fèi)和委托業(yè)務(wù)費(fèi)，增幅超過30%。部分公用經(jīng)費(fèi)下降明顯，如平均手續(xù)費(fèi)、平均差旅費(fèi)、平均會(huì)議費(fèi)、平均公務(wù)用車運(yùn)行維護(hù)費(fèi)和平均其他交通費(fèi)，降幅超過50%，見表4。

表4 上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各項(xiàng)公用經(jīng)費(fèi)平均值(萬元)

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)的區(qū)域差異性分析

分析顯示，2018年上海市某區(qū)A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)和D區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均總公用經(jīng)費(fèi)和平均總純公用經(jīng)費(fèi)分別為494.12萬元和380.35萬元、555.51萬元和418.95萬元、604.78萬元和483.17萬元、698.21萬元和551.78萬元；并且總公用經(jīng)費(fèi)和總純公用經(jīng)費(fèi)的變異系數(shù)分別為0.28和0.29。即使各區(qū)域內(nèi)，平均總公用經(jīng)費(fèi)和平均總純公用經(jīng)費(fèi)的變異性系數(shù)也分別達(dá)到0.22～0.29和0.24～0.29。此外，與2016年相比，2018年某區(qū)A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)和D區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均總純公用經(jīng)費(fèi)分別增長16.83%、-2.49%、14.13%和5.84%，見表5。

表5 上海市某區(qū)各區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)差異性分析

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)預(yù)算不足

2016-2018年上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均總收入與平均總支出均有所增長(9%左右)，且2018年總收入略大于總支出；平均政府撥款與上級(jí)補(bǔ)助收入也增長11.58%，其占總收入的比重有所增加，體現(xiàn)了政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政支撐作用。2018年該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均公用經(jīng)費(fèi)和平均純公用經(jīng)費(fèi)分別為589.79萬元和459.50萬元(分別比2016年增長6%左右)，占總收入的比例、占政府投入的比例和占總支出的比例略有下降。即使在某區(qū)政府要求各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)支出不能超過預(yù)算值的情況下，公用經(jīng)費(fèi)實(shí)際值與預(yù)算值之比平均還是達(dá)到了1.00。這提示：該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公用經(jīng)費(fèi)增長壓力較大、公用經(jīng)費(fèi)的財(cái)政預(yù)算存在不足。公用經(jīng)費(fèi)的財(cái)政預(yù)算不足會(huì)影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日常運(yùn)行，尤其是在我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制改革后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更多地依賴于政府的財(cái)政補(bǔ)貼以維持和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行能力[8-9]。

3.2 物業(yè)管理費(fèi)和信息網(wǎng)絡(luò)等維修(護(hù))費(fèi)是公用經(jīng)費(fèi)控制的重點(diǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)，2016-2018年上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均工資福利支出增長率為8.50%，低于平均總支出的增長率(9.16%)；平均手續(xù)費(fèi)、差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、公務(wù)用車運(yùn)行維護(hù)費(fèi)、其他交通費(fèi)的降幅超過50%；但是，占公用經(jīng)費(fèi)比例較大的物業(yè)管理費(fèi)(26.43%)和信息網(wǎng)絡(luò)等維(護(hù))費(fèi)(4.17%)增長較快(分別為13.92%和45.34%)，受醫(yī)聯(lián)體政策影響較大的委托業(yè)務(wù)費(fèi)也增長明顯(38.01%)。物業(yè)管理費(fèi)和信息網(wǎng)絡(luò)等維(護(hù))費(fèi)的增長與區(qū)域的市場勞務(wù)價(jià)格和物價(jià)有關(guān)，也與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的談判能力有關(guān)。委托業(yè)務(wù)費(fèi)則與近年來上海市推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)檢查外包的政策有關(guān)[10]，而且隨著區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢驗(yàn)檢查業(yè)務(wù)外托的比例可能還會(huì)增加，此部分的費(fèi)用可能會(huì)進(jìn)一步增長。未來，物業(yè)管理費(fèi)和信息網(wǎng)絡(luò)等維修(護(hù))費(fèi)是該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)控制的重點(diǎn)[11]，而檢驗(yàn)檢查業(yè)務(wù)的外托費(fèi)應(yīng)納入醫(yī)療服務(wù)的支出，不應(yīng)歸入公用經(jīng)費(fèi)計(jì)算。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)區(qū)域差異明顯

上海市某區(qū)各區(qū)域的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，為此本研究分析了A區(qū)(偏遠(yuǎn)郊區(qū))、B區(qū)(一般農(nóng)村區(qū)域)、C區(qū)(城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)域)和D區(qū)(城區(qū))的公務(wù)經(jīng)費(fèi)支出狀況。研究發(fā)現(xiàn)，2018年上海市某區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均公用經(jīng)費(fèi)和平均純公用經(jīng)費(fèi)的變異系數(shù)分別為0.28和0.29，A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)和D區(qū)內(nèi)的平均公用經(jīng)費(fèi)和平均純公用經(jīng)費(fèi)的變異性系數(shù)也達(dá)到0.22以上，差異明顯。而且，2016-2018年該區(qū)A區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均公用經(jīng)費(fèi)和平均純公用經(jīng)費(fèi)的增長達(dá)到15%以上，值得重點(diǎn)關(guān)注。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)的明顯差異性既說明了公用經(jīng)費(fèi)合理使用與監(jiān)控的重要性，也為公用經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償方案制定提出了挑戰(zhàn)。

3.4 研究的局限性

由于本研究的數(shù)據(jù)來源于區(qū)域衛(wèi)生行政部門提供的各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)務(wù)年報(bào)，因此對(duì)公用經(jīng)費(fèi)支出的分析僅限于年報(bào)中填寫的支出項(xiàng)目，無法對(duì)支出比例較高的物業(yè)管理費(fèi)與其他商品和服務(wù)支出做更深入的分析。此外，雖然醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報(bào)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)可能存在一些偏差，但鑒于目前我國政府嚴(yán)格管控醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)狀況，這些財(cái)務(wù)報(bào)表的數(shù)據(jù)還是能夠反映醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總體狀況。

利益沖突無