劉瑞 羅爽 何佳 劉曉芳 何玉春

(1.遵義醫(yī)科大學，貴州 遵義 56300；2.遂寧市中心醫(yī)院婦產科，四川 遂寧 629000；3.遂寧市中醫(yī)院·遂寧市婦幼保健院，四川 遂寧 629000)

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]。其發(fā)生可能與術后切口愈合不良、子宮內膜受損[2-3]有關。如延誤診治，可導致子宮破裂及難以控制的大出血等，嚴重危及患者生命[4]。CSP的臨床表現無特異性，診斷主要依據患者既往剖宮產史、血β-hCG、多普勒超聲及盆腔MRI檢查，臨床上依據彩超及盆腔MRI分為三型。

CSP治療目的在于及時終止妊娠，防止子宮破裂及大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[1]。CSP的治療主要根據超聲分型、孕囊大小及血β-hCG水平綜合考慮。目前主要治療方式有藥物治療、子宮動脈栓塞(Uterine Artery Embolization，UAE)以及手術治療。藥物治療時間長，成功率71%～83%[5-7]，推薦度低于手術[8]。UAE通過栓塞子宮動脈，減少手術清除妊娠病灶時大出血的風險，常作為清宮術前的預處理方式；宮腔鏡能直視病灶種植情況及宮腔內壞境，用電切環(huán)切除子宮瘢痕處孕囊組織。文獻報道，UAE聯合清宮術、宮腔鏡下妊娠病灶清除術，其成功率分別為93.6%及83.2%，推薦用于CSP的治療[9-10]。聚焦超聲消融(Focused Ultrasound Ablation，FUA)是一種非侵入性治療技術，其原理是利用超聲波在人體的良好穿透性，將體外發(fā)射的超聲波聚焦在體內腫瘤靶點，通過將超聲波的機械效應轉化為熱效應，達到消融病灶的目的。因此，本研究設想利用FUA技術的這種原理，破壞CSP著床部位的滋養(yǎng)血管，減少局部血供，從而減少手術時大出血的風險。近年來，FUA聯合宮腔鏡手術治療CSP已逐漸用于臨床[11-15]，但缺乏與其他治療方式的對比研究，及對不同類型CSP的療效評估。本研究擬通過回顧性分析比較FUA聯合宮腔鏡手術、宮腔鏡手術、UAE聯合清宮術治療Ⅰ、Ⅱ型CSP的臨床療效，旨在為規(guī)范CSP的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2020年5月在遂寧市中心醫(yī)院入院并接受單純宮腔鏡手術、FUA聯合宮腔鏡手術、UAE聯合清宮術治療的90例CSP患者為研究對象。記錄其一般臨床資料，包括：年齡、術前血β-hCG、停經天數、孕囊最大徑等。按彩超或MRI進行分型，即Ⅰ型：妊娠囊部分位于瘢痕處，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度 ≥3 mm; Ⅱ型：妊娠囊部分位于瘢痕處，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度<3 mm; Ⅲ型：妊娠囊著床于子宮前壁瘢痕處，有時呈類實性包塊，向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度<3 mm，甚至缺失[16-17]，見圖1。

圖1 CSP分型

1.2 納入及排除標準 納入標準： ①子宮下段剖宮產手術史。②根據術前彩超或盆腔MRI確診為CSP。 ③本人及家屬同意該手術方案。排除標準： ①Ⅲ型CSP。②嚴重的肝腎、心肺 功能損害及嚴重的基礎病癥患者。 ③全身或局部感染的患者。④生命體征不穩(wěn)定者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核并同意。

1.3 方法

1.3.1 宮腔鏡手術治療 宮腔鏡直視下觀察子宮下段前壁妊娠病灶種植情況及宮腔內壞境，明確妊娠組織與子宮前壁峽部肌層關系，用電切環(huán)徹底切除宮內妊娠組織，局部出血者給予電凝止血。

1.3.2 FUA聯合宮腔鏡手術治療 患者在接受FUA治療前行腸道準備，包括治療前一天流質飲食，治療前禁食12 h，并在治療前天晚上行清潔灌腸，HIFU治療30 min前插入尿管控制膀胱容積。采用JC 200腫瘤治療系統(tǒng)(Chongqing Hifu Medical Tech Co, Ltd, Chongqing, China)，使用超聲波設備(MyLab 70, Esaote, Genova, Italy)提供實時成像監(jiān)測和定位孕囊的位置。患者在清醒鎮(zhèn)靜下進行FUA治療，輸出超聲功率為350～400 w，當觀察到瘢痕處妊娠組織灰度變化或超聲檢測到妊娠組織血流信號消失時終止FUA治療，見圖2。FUA治療術后三天內行宮腔鏡手術治療。記錄FUA治療后不良反應。

圖2 FUA治療CSP前后超聲造影對比

1.3.3 UAE聯合清宮治療 麻醉方式為局部麻醉，常規(guī)插管至雙側子宮動脈并行數字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)，經導管予以雙側子宮動脈栓塞(明膠海綿顆粒+明膠海綿條)，重復造影，見雙側子宮動脈斷流，分支不顯影，栓塞完全，栓塞后3天內予清宮處理。

1.4 觀察指標及處理

1.4.1 主要結局指標 治療成功率，術后第一個月每周監(jiān)測血HCG，若下降幅度<15%或4周仍未降至陰性，則根據彩超情況決定追加藥物治療(米非司酮)或二次手術，將需二次行清宮術或宮腔鏡手術定義為治療失敗。

1.4.2 次要結局治療 FUA及UAE治療的NRS疼痛評分；宮腔鏡及清宮術中出血量；術后并發(fā)癥；術后半年月經恢復情況及再次妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 數據采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。各組間計量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 90例患者中，32例接受單純宮腔鏡治療，42例接受FUA結合宮腔鏡手術治療， 16例接受UAE結合清宮治療。3組年齡、術前血β-hCG、停經天數等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1～2。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3種治療方式中Ⅰ、Ⅱ型CSP的構成比比較 [n(×10-2)]

2.2 3組治療成功率 90例患者中，僅FUA聯合宮腔鏡組Ⅱ型中有2例術后隨訪血HCG降低不滿意，彩超提示宮內有混合回聲團伴血流信號，行二次彩超監(jiān)視下宮腔鏡手術，其余88例患者均一次治療成功。

2.3 3組術中出血及術后月經情況 3組術中出血及術后半年月經恢復情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。FUA聯合宮腔鏡治療Ⅰ型(n=16)、Ⅱ型(n=26)CSP術中出血量分別為(21.56± 8.11)mL、(42.69±34.01)mL，兩型比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 接受三種治療方式CSP患者術中出血情況及術后月經恢復情況

2.4 不良反應 三種治療方式均未見嚴重并發(fā)癥。42例接受FUA聯合宮腔鏡治療的CSP患者，行FUA治療未發(fā)生除治療區(qū)域疼痛外的其他不良反應。

2.5 FUA、UAE治療疼痛評分 FUA治療后的NRS疼痛評分[2(2, 3)]分顯著低于UAE[7(7,8)]分(P<0.05)。

2.6 術后再次妊娠情況 90例患者中，避孕76例，不孕有6例，再次妊娠共計8例，其中僅宮腔鏡組中一人足月孕經剖宮產分娩，其余再次妊娠者均人流終止妊娠。

3 討論

本研究結果顯示，單純宮腔鏡組、FUA聯合宮腔鏡組、UAE聯合清宮組術中出血量分別為(72.50±52.49)、(34.64±28.93)、(56.56±46.03)mL，FUA治療后在宮腔鏡下清宮患者的出血量顯著低于其他兩組；其術后半年月經無明顯變化比率分別為43.8%、81.0%、31.3%，這提示FUA治療后聯合宮腔鏡清宮對患者的正常月經周期影響最少；FUA治療后的NRS疼痛評分顯著低于UAE組(P<0.05)。

宮腔鏡手術是在直視下行宮內操作，能明確妊娠組織與子宮前壁肌層的關系，準確處理妊娠病灶，避免了盲目刮宮的缺點及風險，目前在CSP治療中應用越來越廣泛。宮腔鏡治療CSP較MTX有優(yōu)勢[18]。但宮腔鏡手術有發(fā)生子宮穿孔、空氣栓塞、TRUP綜合征等嚴重并發(fā)癥的可能[19]。本研究中單獨采用宮腔鏡手術治療的Ⅰ、Ⅱ型CSP均獲成功，無嚴重并發(fā)癥及不良反應發(fā)生，但術中出血量為(72.50±52.49)mL，較UAE結合清宮手術的出血量多。

UAE作為CSP清宮術前的輔助治療，其有效性已得到驗證。其原理是通過栓塞子宮動脈，阻斷胚胎血供，減少清宮術中出血[20]。本研究中經UAE處理后，其清宮術中出血量為(56.56±46.03)mL，顯著低于單純宮腔鏡治療組患者的出血量，表明UAE作為術前預處理的方式可減少術中出血，降低大出血發(fā)生的風險。UAE聯合宮腔鏡下清宮術，在術后僅31.3%的患者月經無明顯變化，在3組中比例最低。其原因可能是UAE致患者卵巢功能受損、宮腔粘連[21]。而FUA治療對卵巢功能沒有影響，FUA聯合宮腔鏡治療Ⅰ、Ⅱ型CSP術后3個月及6個月抗苗勒管激素及竇卵泡計數均較UAE聯合宮腔鏡組高[22]。

本研究結果顯示，經過FUA預處理后，其宮腔鏡術中出血量為(34.64±28.93)mL，其遠期月經無明顯變化占總例數的比例為81.0%，均優(yōu)于單純宮腔鏡手術組。FUA能通過利用超聲波的機械效應、空化效應及熱效應，破壞組織血供及胚胎組織，減少后續(xù)術中的出血量，降低大出血發(fā)生的風險，同時降低了清除妊娠病灶的難度，結合宮腔鏡能直視宮內環(huán)境的優(yōu)點，從而降低了對子宮內膜的損傷。FUA聯合宮腔鏡治療Ⅰ、Ⅱ型CSP在宮腔鏡手術時其出血量分別為(21.56±8.11)、(42.69±34.01)mL，其原因應為Ⅱ型CSP瘢痕菲薄、血流信號相對豐富，宮腔鏡手術相對困難，但總的來說出血量均較少，是安全的。進一步比較FUA和UAE治療后的不良反應，結果顯示FUA較UAE有明顯的優(yōu)勢。FUA治療的不良反應主要包括治療區(qū)域疼痛、骶尾部疼痛、下肢感應痛、皮膚燒傷等[23]。本研究中42例接受FUA聯合宮腔鏡治療的CSP患者，行FUA治療未發(fā)生除治療區(qū)域疼痛外的其他不良反應。這亦證明FUA治療是安全的，其不良反應少。本研究中僅2例行了二次手術，發(fā)生在FUA聯合宮腔鏡治療Ⅱ型CSP，其原因可能為孕囊體積大或孕囊凸向腹腔，宮腔鏡手術困難。因此，三種治療方式均能安全用于Ⅰ、Ⅱ型CSP的治療。但在術中出血量及術后半年月經恢復方面，FUA聯合宮腔鏡手術組是優(yōu)于其他兩組的，且FUA較UAE給患者帶來的疼痛更少。

因CSP發(fā)病率較低，本研究樣本量較小，分析再次妊娠情況時無法做出統(tǒng)計學推斷；同時為單中心的回顧性分析，具有一定局限性，結果有待于將來進行大樣本、多中心前瞻性研究進行驗證。

4 結論

單純宮腔鏡、FUA聯合宮腔鏡、UAE聯合清宮術均能安全有效地用于Ⅰ、Ⅱ型CSP的治療。但FUA聯合宮腔鏡治療CSP具有出血量更少、疼痛輕、遠期月經恢復好的優(yōu)勢。