孫曉婧 蔣騫 陳嵩

1. 541001, 桂林市口腔醫(yī)院正畸科; 2. 桂林醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科；3. 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科

關(guān)閉曲法和滑動法是正畸治療中最常使用的兩種關(guān)閉拔牙間隙的方法，王嵩等[1]認為兩種方法對支抗的消耗無統(tǒng)計學(xué)差異；馮艷華[2]研究表明關(guān)閉曲法和滑動法對前牙轉(zhuǎn)矩的控制效果相似；肖遙認為兩種方法在安氏I類拔牙病例中對牙根吸收的影響無統(tǒng)計學(xué)差異[3]。由于直絲弓矯治技術(shù)簡化了弓絲彎制，減少椅旁操作時間，因此更多的臨床醫(yī)生傾向于使用滑動法關(guān)閉拔牙間隙，但在前牙缺失伴隨牙槽前突的病例中，關(guān)閉曲法在控根效果和移動效率上都與滑動法有較大區(qū)別，本研究將通過病例展示和生物力學(xué)分析，闡述關(guān)閉曲法在此類病例中的應(yīng)用特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取華西口腔醫(yī)院正畸科2015～2019 年上頜切牙缺失或拔除患者5 例(男性2 例，女性3 例)，年齡13～28 歲。納入標準：(1)恒牙列，有一顆或多顆上切牙缺失或拔除； (2)上下頜骨無明顯不調(diào)；(3)上頜牙槽前突；(4)下頜拔牙或者不拔牙；(5)側(cè)貌為凸面形。

1.2 方法

治療前對患者進行側(cè)貌評估、頭影測量和模型分析，預(yù)測上頜切牙缺失后的Bolton指數(shù)，設(shè)計拔牙模式(拔除雙側(cè)下頜前磨牙或單顆下切牙)和預(yù)留修復(fù)間隙。所有患者均采用德國非凡自鎖托槽矯治器，上頜用T形曲關(guān)閉前牙間隙，下頜用滑動法關(guān)閉拔牙間隙。

2 結(jié) 果

3 典型病例

李某某, 女, 13 歲。 主訴：矯正門牙，改善嘴突; 既往史： 2 年前上前牙外傷折斷， 已行根管治療。

3.1 顏面檢查

均面型，面部左右基本對稱，頦部居中。正面微笑時上下中線與面中線一致，切牙暴露量切1/2。側(cè)貌凸，上下唇均位于E線前，鼻唇角偏小，頦唇溝偏深(圖 1)。

3.2 口內(nèi)檢查

3.3 全景片

11根尖區(qū)暗影， 21根管內(nèi)見高密度影像， 上前牙區(qū)多生牙，18、28、38、48牙胚存在(圖 3，術(shù)前)。

圖 1 治療前后顏面相

3.4 治療計劃

(1)拔除11,21,34,44及上前牙區(qū)多生牙； (2)排齊整平上下牙列，上頜2代1，3代2，4代3； (3)上頜T形曲關(guān)閉拔牙間隙(12,22近遠中預(yù)留修復(fù)間隙)； (4)精細調(diào)整，建立尖牙磨牙中性關(guān)系及前牙正常覆覆蓋； (5)12,22貼面修復(fù),13,23調(diào)磨改形或修復(fù)； (6)保持。

4 討 論

4.1 滑動法與T形曲關(guān)閉雙側(cè)上中切牙間隙的生物力學(xué)分析

隨著直絲弓托槽和滑動法關(guān)閉間隙的廣泛運用，較大程度的簡化了拔牙矯正病例的操作，但是滑動法和T形曲關(guān)閉間隙仍有區(qū)別，主要表現(xiàn)在牙齒控根效果和前段牙弓間隙關(guān)閉方向兩個方面。

(1)控根移動效果：對于上頜中切牙缺失病例， 使用滑動法關(guān)閉間隙時，會使牙冠向缺隙區(qū)傾斜移動。當(dāng)使用T形曲關(guān)閉間隙時， 隨著加力寬度的變化， 將產(chǎn)生傾斜移動-整體移動-控根移動序列變化。T形曲激活后，會產(chǎn)生牙冠向近中傾斜移動的力F(圖 5，綠色箭頭)，同時由于 T形曲發(fā)生形變，末端上抬與水平面成角，會提供牙根向近中移動的力偶矩M(圖 5，紅色箭頭)，進而產(chǎn)生控根移動。加力初期， T形曲形變較大，F(xiàn)占優(yōu)勢，牙齒發(fā)生傾斜移動；隨著曲加力寬度縮小，F(xiàn)不斷減小，而M減小較慢，F(xiàn)與M在某個位置達到平衡，此時發(fā)生整體移動；當(dāng)曲加力寬度繼續(xù)縮小，M占優(yōu)勢，表現(xiàn)為控根移動。因此，相較于滑動法比較，T形曲對牙根的控制效果更好。

圖 2 口內(nèi)相

圖 3 全景片與側(cè)位片

(2)前牙間隙的關(guān)閉方向與效率：對于上頜中切牙缺失病例，使用滑動法關(guān)閉間隙時，一般需要先將側(cè)切牙或者側(cè)切牙與尖牙一起向中線區(qū)集中，再將集中后的牙作為一個整體內(nèi)收來關(guān)閉間隙，既增加了治療時間，又使牙齒在一定程度上產(chǎn)生了往復(fù)運動。使用T形曲關(guān)閉中切牙間隙時，隨著曲開口變小，牙齒向近中移動；同時由于曲閉合后弓絲整體長度變短，使得弓絲的牙弓形狀變小， 產(chǎn)生前牙內(nèi)收效果。 因此， 相較于滑動法關(guān)閉中切牙間隙，T形曲能同時產(chǎn)生近中移動與內(nèi)收的效果，避免了牙齒的往返運動，更加高效和健康(圖 6)。

圖 4 頭影重疊圖 圖 5 T形曲激活示意圖 圖 6 雙側(cè)中切牙缺失

4.2 T形曲在各類型前牙缺失病例中的運用

T形曲在雙側(cè)上中切牙缺失病例中有兩大優(yōu)勢：控根效果和關(guān)閉、內(nèi)收效率。T形曲運用在不同類型的前牙缺失伴牙槽前突病例，依然具有這兩方面優(yōu)勢。在雙側(cè)側(cè)切牙缺失的病例中，可以在側(cè)切牙區(qū)域彎制2 個T形曲，內(nèi)收結(jié)束后需要對尖牙適當(dāng)修整改形；在單側(cè)中切牙缺失的病例中，為協(xié)調(diào)中線及提供內(nèi)收空間，可設(shè)計拔除對側(cè)第一前磨牙，并植入種植釘增強支抗。需要注意的是，T形曲激活后會一定程度上縮窄牙弓，因此都建議放置橫腭桿以維持后牙牙弓寬度及防止后牙伸長和腭側(cè)傾斜。拆除矯治器后可用舌側(cè)絲等方法維持修復(fù)間隙[4-5]，或即刻對側(cè)切牙進行牙體預(yù)備并制作臨時冠修復(fù)。

5 結(jié) 論

在上頜切牙缺失伴牙槽前突病例中，使用T形曲關(guān)閉間隙能更好的控根移動，并能同時實現(xiàn)關(guān)閉間隙和內(nèi)收前牙，是高效、可控的治療方法。在臨床上我們需要根據(jù)具體情況，選擇合適的關(guān)閉拔牙間隙的方法。