陳 蓉， 張敏敏， 夏啟航， 錢(qián)誠(chéng)凱， 崔 琳， 劉學(xué)杰， 徐 蓉， 王慶忠， 葛 平， 黃維綱， 王敬華

（上海市臨床檢驗(yàn)中心，上海 200126）

真菌感染是指由1種或多種真菌或其代謝產(chǎn)物引起的疾病，其范圍可從淺表感染到深部組織感染。近年來(lái)，真菌感染發(fā)生率不斷上升，真菌的繼發(fā)感染問(wèn)題也越來(lái)越多[1]。上海市臨床檢驗(yàn)中心（Shanghai Center for Clinical Laboratory，SCCL）是上海市臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制組織評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，每年按計(jì)劃向各臨床實(shí)驗(yàn)室發(fā)放未知樣本，對(duì)檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平進(jìn)行考核，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析。SCCL從2019年開(kāi)始開(kāi)展真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（external quality assessment，EQA）活動(dòng)。本研究旨在通過(guò)統(tǒng)計(jì)真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗(yàn)EQA反饋結(jié)果，了解上海地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室真菌培養(yǎng)鑒定檢測(cè)質(zhì)量及體外藥物敏感性試驗(yàn)開(kāi)展情況。

1 材料和方法

1.1 EQA樣本制備

將脫脂牛奶經(jīng)110 ℃、15 min高壓蒸汽滅菌后冷卻，采用無(wú)菌凍存管分裝（每管0.3 mL）備用。選用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)菌種庫(kù)（American type culture collection， ATCC）菌株，將其保存至脫脂牛奶凍存管內(nèi)，置-40 ℃冰箱冷凍后，采用冷凍干燥機(jī)真空抽干，制成凍干品，低溫保存。低溫狀態(tài)下真菌新陳代謝受到抑制，可不繁殖、不死亡。

1.2 EQA方案設(shè)計(jì)

SCCL真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗(yàn)項(xiàng)目EQA每年進(jìn)行2次，每次發(fā)放5份樣本進(jìn)行培養(yǎng)鑒定，其中2份要求進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn)（目前考察的菌株只涉及念珠菌屬和隱球菌屬）?？紤]到不同臨床實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況，允許沒(méi)有開(kāi)展真菌體外藥物敏感性試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室只上報(bào)培養(yǎng)鑒定結(jié)果。要求參評(píng)實(shí)驗(yàn)室采用日常檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，且在樣本接收后的10 d內(nèi)將檢測(cè)結(jié)果上報(bào)至SCCL，超過(guò)規(guī)定時(shí)間系統(tǒng)將拒收數(shù)據(jù)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)回報(bào)結(jié)果與預(yù)期結(jié)果的符合性統(tǒng)計(jì)各臨床實(shí)驗(yàn)室的得分情況。合格判定原則：菌株正確鑒定到種水平得20分；正確鑒定到屬水平，而種水平錯(cuò)誤，得10分?？偝煽?jī)≥80分為合格。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌鑒定結(jié)果

2019年SCCL EQA發(fā)放的10株菌株（涵蓋2個(gè)屬9個(gè)種）有4株鑒定結(jié)果符合率為100%；鑒定結(jié)果有誤的菌株有葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、近平滑念珠菌、白念珠菌、羅倫隱球菌和新生隱球菌。見(jiàn)表1、表2。

表1 2019年真菌培養(yǎng)鑒定符合率

2.2 真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗(yàn)總體回報(bào)情況

2019年真菌培養(yǎng)鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)EQA參評(píng)實(shí)驗(yàn)室為75家，收到有效回報(bào)結(jié)果75份，其中45家進(jìn)行了體外藥物敏感性試驗(yàn)。75家實(shí)驗(yàn)室中，采用生化反應(yīng)法鑒定的有58家，采用質(zhì)譜法鑒定的有17家。所有的鑒定儀中，法國(guó)生物梅里埃公司的Vitek 2 Compact自動(dòng)化鑒定藥敏儀使用率最高（58.7%），法國(guó)生物梅里埃公司ATB Expression細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)和德國(guó)西門(mén)子公司Micro Scan Walkaway 96 plus全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)分別占10.7%和8.0%，法國(guó)生物梅里埃公司Vitek MS全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)和MALDI Biotyper Micro-flex MS德國(guó)布魯克公司微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)Bruker MS分別占13.3%和9.3%。45家進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室中，法國(guó)生物梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌藥敏板條使用率為84.4%，是最常用的檢測(cè)方法，有6家（13.3%）使用美國(guó)賽默飛世爾公司YeastOne真菌藥敏板條，1家使用丹麥ROSCO公司的藥敏紙片。

2.3 臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力評(píng)價(jià)

2019年第1次EQA有93.3%（70/75）的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果完全正確，6.7%（5/75）的實(shí)驗(yàn)室出現(xiàn)錯(cuò)誤結(jié)果但總成績(jī)合格。第2次EQA有94.7%（71/75）的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果完全正確，4.0%（3/75）的實(shí)驗(yàn)室出現(xiàn)錯(cuò)誤結(jié)果但總成績(jī)合格，1.3%（1/75）的實(shí)驗(yàn)室成績(jī)不合格。

3 討論

目前，由于臨床治療真菌感染的方法相對(duì)較單一，且有效的治療藥物也較匱乏，而準(zhǔn)確地檢出真菌可以顯著提高治愈率，病死率也將隨之明顯降低[2]。但是在臨床實(shí)驗(yàn)室中，真菌檢測(cè)是一個(gè)比較薄弱的環(huán)節(jié)——檢驗(yàn)方法滯后、專(zhuān)職檢測(cè)人員少、普遍重視程度不高，導(dǎo)致真菌陽(yáng)性檢出率相對(duì)較低，且真菌體外藥物敏感性試驗(yàn)的開(kāi)展不到位，無(wú)法及時(shí)為臨床抗感染治療提供參考。

SCCL通過(guò)開(kāi)展真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗(yàn)EQA活動(dòng)，對(duì)上海地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)真菌檢測(cè)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，上海地區(qū)該項(xiàng)目整體檢測(cè)能力較好，除2019年第2次EQA有1家實(shí)驗(yàn)室成績(jī)不合格外，其他均合格，且正確率＞90%。實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果發(fā)生錯(cuò)誤的原因可能涉及到培養(yǎng)時(shí)間、培養(yǎng)基、人員操作、儀器設(shè)備的選擇等多方面的因素。建議實(shí)驗(yàn)室加強(qiáng)以下工作：培養(yǎng)基、試劑和耗材除應(yīng)有相關(guān)的質(zhì)量合格證外，還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行每批次、貨次的性能方面的驗(yàn)收，尤其是培養(yǎng)基的性能驗(yàn)收需要通過(guò)質(zhì)控菌株的生長(zhǎng)、抑制試驗(yàn)，觀(guān)察菌株的生長(zhǎng)情況及菌落形態(tài)；培養(yǎng)真菌時(shí)，用念珠菌顯色培養(yǎng)基進(jìn)行鑒別可以很容易地識(shí)別出致病菌；人員操作要規(guī)范，應(yīng)采用簡(jiǎn)便而重復(fù)性良好的檢測(cè)方法。

目前，上海地區(qū)僅有45家臨床實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展真菌體外藥物敏感性試驗(yàn)，多數(shù)為三級(jí)醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室，未能普及開(kāi)展的原因主要是該項(xiàng)檢測(cè)操作繁瑣，且多數(shù)真菌沒(méi)有體外藥物敏感性試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。真菌體外藥物敏感性試驗(yàn)的參考方法是微量肉湯稀釋法，美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)和歐洲藥物敏感性試驗(yàn)委員會(huì)均有推薦使用的檢測(cè)方法及判讀標(biāo)準(zhǔn)，但由于該方法操作復(fù)雜，因此臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)未采用，一般以操作簡(jiǎn)便的紙片擴(kuò)散法、瓊脂梯度擴(kuò)散法和改良微量肉湯稀釋法等代替。不同的方法學(xué)對(duì)真菌種屬所規(guī)定的接種物菌液濃度、孵育的溫度和時(shí)間、判讀標(biāo)準(zhǔn)均不同，所以臨床實(shí)驗(yàn)室必須嚴(yán)格按照自己采用的方法進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn)的操作，并采用與自己所選擇的方法學(xué)相對(duì)應(yīng)的體系標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行真菌體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果的解釋?zhuān)瑫r(shí)要關(guān)注其所適用的感染或樣本類(lèi)型。此外，建議在報(bào)告中說(shuō)明天然耐藥的情況，對(duì)于尚無(wú)折點(diǎn)的藥物，實(shí)驗(yàn)室可為臨床提供部分真菌的流行病學(xué)界值或藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)折點(diǎn)，供其參考[3-9]。

SCCL開(kāi)展的真菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗(yàn)EQA活動(dòng)是保證各臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)質(zhì)量的重要方法，可以考察各實(shí)驗(yàn)室對(duì)臨床微生物項(xiàng)目的檢測(cè)水平，反映其在檢測(cè)中存在的共性問(wèn)題，以及某些實(shí)驗(yàn)室存在的特殊問(wèn)題，促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室提高檢測(cè)水平。本研究希望通過(guò)EQA的開(kāi)展，幫助臨床實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)檢測(cè)過(guò)程中存在的問(wèn)題，從而提高檢測(cè)質(zhì)量，更好地服務(wù)臨床。