寄曉義， 李 冬， 戴 燕

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200065）

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)利用各種先進(jìn)技術(shù)提高檢測結(jié)果的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。在實(shí)際工作中，實(shí)驗(yàn)室可通過室內(nèi)質(zhì)量控制或室間質(zhì)量評(píng)價(jià)等手段來控制和提高檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，此類措施大多數(shù)作用于整個(gè)檢驗(yàn)流程中實(shí)驗(yàn)室可控制的分析中和分析后階段，對(duì)于樣本從采集到實(shí)驗(yàn)室簽收的分析前過程很少涉及。有研究表明，臨床反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果中，有70%～80%的報(bào)告最終可溯源到樣本質(zhì)量不符合要求[1]。通常引起樣本質(zhì)量不符合要求的多數(shù)原因發(fā)生在分析前的采集階段或送檢階段。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床對(duì)于檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性要求越來越高，實(shí)驗(yàn)室管理者越來越重視分析前的質(zhì)量控制。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科工作人員在日常工作中發(fā)現(xiàn)，住院樣本的乳酸和血氨項(xiàng)目檢測結(jié)果的陽性率較門急診樣本高。本研究擬探討該現(xiàn)象發(fā)生的原因，并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1 材料和方法

1.1 樣本收集和統(tǒng)計(jì)

2019年1—6月同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院門診、急診、住院急診和住院患者的乳酸項(xiàng)目的總檢測數(shù)分別為4 510例、4 928例、11 564例、1 690例，血氨項(xiàng)目的總檢測數(shù)分別為729例、1 810例、2 215例、161例，分析不同來源樣本檢測結(jié)果的陽性率。統(tǒng)計(jì)2019年1—6月同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院門診、急診包含有乳酸和血氨項(xiàng)目的樣本從采集到上機(jī)檢測的耗時(shí)；統(tǒng)計(jì)住院急診和住院包含有乳酸和血氨項(xiàng)目的樣本從采集、檢驗(yàn)科簽收到上機(jī)檢測3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)間的耗時(shí)；分析不同來源樣本各節(jié)點(diǎn)的耗時(shí)。隨機(jī)收集40份臨床樣本，驗(yàn)證樣本上機(jī)前放置時(shí)間對(duì)乳酸、血氨檢測結(jié)果的影響。統(tǒng)計(jì)流程改進(jìn)后2020年1月住院患者送檢的含有乳酸和/或血氨項(xiàng)目的樣本從樣本采集、檢驗(yàn)科簽收到上機(jī)檢測之間的耗時(shí)及檢測結(jié)果陽性率。

1.2 儀器和試劑

采用VITROS 5600全自動(dòng)生化免疫分析儀（美國強(qiáng)生公司）及配套試劑、質(zhì)控品檢測乳酸和血氨。

1.3 方法

1.3.1 檢測結(jié)果判斷 以乳酸＞2.2 mmol/L或血氨＞30 μmol/L為陽性。

1.3.2 原因查找 通過查閱資料，分析可能引起檢測結(jié)果偏高的原因。比較不同來源的標(biāo)本從采集、運(yùn)送、檢驗(yàn)科接收到上機(jī)檢測各流程節(jié)點(diǎn)間的耗時(shí)是否存在差異，并通過驗(yàn)證試驗(yàn)明確該差異是否會(huì)引起檢測結(jié)果升高。

1.3.3 驗(yàn)證試驗(yàn) 隨機(jī)收集40份臨床樣本，立即離心分離血漿，分別于采集后15、30、60、90、120、180 min上機(jī)檢測乳酸及血氨項(xiàng)目，每次檢測后將樣本加蓋置常溫保存。檢測樣本時(shí)同時(shí)檢測質(zhì)控品，以保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。待所有樣本檢測完后按項(xiàng)目分別統(tǒng)計(jì)各時(shí)間點(diǎn)所有樣本檢測結(jié)果的均值。以15 min檢測結(jié)果均值為基準(zhǔn)值，按下列公式分別計(jì)算30、60、90、120、180 min檢測結(jié)果均值與基準(zhǔn)值間的偏差：偏差（%）=（各時(shí)間點(diǎn)檢測結(jié)果均值-基準(zhǔn)值）/基準(zhǔn)值×100%。偏差≤10%[1/2允許總誤差（allowable total error，TEa）]為臨床可接受。

1.3.4 改進(jìn)措施 針對(duì)住院患者樣本采集后和樣本簽收到上機(jī)檢測耗時(shí)較長的問題，與醫(yī)院相關(guān)部門協(xié)商后，取消乳酸和血氨項(xiàng)目的常規(guī)申請(qǐng)，只能申請(qǐng)急診檢測。在分揀機(jī)內(nèi)設(shè)置分揀規(guī)則，含有這2個(gè)項(xiàng)目的樣本全部分揀至處理優(yōu)先級(jí)最高（急診）的一類中，工作人員優(yōu)先處理此類樣本。改進(jìn)措施運(yùn)行后，統(tǒng)計(jì)住院患者包含有乳酸和血氨項(xiàng)目的樣本從采集、檢驗(yàn)科簽收到上機(jī)檢測3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的耗時(shí)及檢測結(jié)果的陽性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。

2 結(jié)果

2.1 不同來源樣本檢測結(jié)果的陽性率

2019年1—6月，門診、急診、住院急診和住院樣本乳酸項(xiàng)目檢測結(jié)果的陽性率分別為36.87%（1 663/4 510）、50.73%（2 500/4 928）、58.28%（6 739/11 564）、84.44%（1 427/1 690），血氨項(xiàng)目的陽性率分別為14.68%（107/729）、13.48%（244/1 810）、34.04%（754/2 215）、72.67%（161/117）。

2.2 不同來源樣本各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的耗時(shí)

來源于門診和急診的樣本從采集到上機(jī)檢測的耗時(shí)分別為35（15～40）min、32（13～38）min；來源于住院急診和住院的樣本從采集到檢驗(yàn)科簽收的耗時(shí)分別為52（32～128）min、73（46～328）min，從簽收到上機(jī)檢測的耗時(shí)分別為28（13～35）min、48（21～63）min，從采集到上機(jī)檢測的耗時(shí)分別為83（52～168）min、130（55～408）min。

2.3 40份臨床樣本不同時(shí)間點(diǎn)檢測結(jié)果統(tǒng)計(jì)

分別在樣本采集后15、30、60、90、120、180 min檢測乳酸及血氨。結(jié)果顯示，40份臨床樣本乳酸和血氨項(xiàng)目各時(shí)間點(diǎn)檢測結(jié)果與基準(zhǔn)值之間的偏差隨時(shí)間的延長逐漸增大。見表1。

表1 40份臨床樣本乳酸和血氨項(xiàng)目各時(shí)間點(diǎn)的檢測結(jié)果及偏差

2.4 流程改進(jìn)后乳酸和血氨項(xiàng)目檢測流程中各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的耗時(shí)及檢測結(jié)果的陽性率

統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)流程改進(jìn)后2020年1月住院患者含乳酸和血氨項(xiàng)目的樣本檢測流程中各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的耗時(shí)。從樣本采集到檢驗(yàn)科簽收的耗時(shí)為16（8～21）min，從簽收到上機(jī)檢測的耗時(shí)為25（13～32）min，從采集到上機(jī)檢測的耗時(shí)為43（19～48）min。乳酸和血氨項(xiàng)目檢測結(jié)果的陽性率分別為32.59%（732/2 246）、22.65%（58/256）。

3 討論

目前，一般將整個(gè)檢驗(yàn)流程的質(zhì)量控制分成3個(gè)階段：分析前、分析中和分析后。3個(gè)階段看似獨(dú)立，實(shí)則互相聯(lián)系，任何一個(gè)階段出現(xiàn)問題，都會(huì)影響檢驗(yàn)質(zhì)量。有研究結(jié)果顯示，有46.0%～68.2%的實(shí)驗(yàn)室誤差發(fā)生于分析前階段[2]。因此，分析前階段是最容易出現(xiàn)問題的階段。

本實(shí)驗(yàn)室在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，住院急診和住院患者樣本的乳酸和血氨項(xiàng)目結(jié)果陽性率明顯高于門、急診樣本。其中乳酸項(xiàng)目住院樣本的結(jié)果陽性率高達(dá)84.44%，血氨項(xiàng)目住院樣本陽性率達(dá)到72.67%。住院急診和住院樣本均來源于住院患者總體，兩者乳酸和血氨項(xiàng)目檢測結(jié)果陽性率差異也較大。

在實(shí)際工作中，門、急診樣本直接在門診采集，采集后直接送至工作崗位離心后上機(jī)檢測，樣本從采集到上機(jī)檢測的耗時(shí)較短，中位時(shí)間分別為35和32 min。住院急診和住院樣本由病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)采集，然后由專門的樣本轉(zhuǎn)運(yùn)人員按病區(qū)逐一收集后送至檢驗(yàn)科，由分揀機(jī)進(jìn)行分揀簽收，最后再將樣本與門急診樣本一同處理，樣本處理順序的優(yōu)先級(jí)由高到低依次為急診樣本、住院急診樣本、門診樣本、住院樣本。由于住院急診和住院樣本采集后需要經(jīng)過轉(zhuǎn)運(yùn)人員收集轉(zhuǎn)運(yùn)、檢驗(yàn)科分揀簽收后才能進(jìn)行檢測，其中樣本的收集轉(zhuǎn)運(yùn)過程耗時(shí)無法控制，如若需要收集樣本的病區(qū)較多，可能就需要較長的時(shí)間。這就導(dǎo)致住院急診樣本和住院樣本從采集到上機(jī)檢測耗時(shí)較長，中位時(shí)間分別為83和130 min。

本研究結(jié)果顯示，以樣本采集后15 min的檢測結(jié)果為基準(zhǔn)值，除乳酸項(xiàng)目30、45、60 min的檢測結(jié)果偏差和血氨項(xiàng)目30 min的檢測結(jié)果偏差低于1/2TEa（≤10%）外，其他時(shí)間點(diǎn)2個(gè)項(xiàng)目的檢測結(jié)果偏差均＞10%。然而，在乳酸和血氨的試劑說明書中有明確要求：樣本在采集后應(yīng)盡快送檢，并在15 min內(nèi)離心分離血漿，且在離心或上機(jī)檢測前樣本應(yīng)放置于冰上。

血液離體后，尤其在室溫條件下，紅細(xì)胞會(huì)繼續(xù)進(jìn)行無氧酵解，產(chǎn)生大量的乳酸；有些實(shí)驗(yàn)室會(huì)使用氟化物/草酸鹽抗凝劑來抑制糖酵解，短時(shí)間內(nèi)維持乳酸濃度的穩(wěn)定，但隨著放置時(shí)間的延長，抑制作用減弱，乳酸濃度也會(huì)逐步升高[3]。紅細(xì)胞內(nèi)的氨離子濃度是血漿中的2.8倍，如樣本放置時(shí)間過長，氨離子會(huì)因紅細(xì)胞的代謝或破碎而釋放入血，導(dǎo)致血漿中的氨離子濃度升高[4]；另外，血漿中含有的谷氨酰胺和多肽也易被水解后釋放出氨離子，從而導(dǎo)致血漿中氨離子濃度升高[5]。為提高急診檢測前樣本處理的效率，縮短樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間，本實(shí)驗(yàn)室乳酸和血氨項(xiàng)目檢測均采用肝素鋰抗凝血漿樣本；另外，由于此類樣本還可用于電解質(zhì)的檢測，所以無法加入糖酵解抑制劑（氟化物類抗凝劑）。因此，樣本采集后隨著放置時(shí)間的延長，由于糖酵解和紅細(xì)胞破碎，導(dǎo)致樣本中乳酸和血氨濃度不斷升高。在驗(yàn)證試驗(yàn)中，40例臨床樣本均在采集后立即離心分離血漿，在后續(xù)各時(shí)間點(diǎn)的檢測中，樣本也是在血漿與細(xì)胞層分離的狀態(tài)下放置在室溫并加蓋保存的。由于住院樣本從采集至檢驗(yàn)科簽收，均是全血狀態(tài)并在室溫條件下運(yùn)送，因此樣本中乳酸和血氨濃度的變化幅度比驗(yàn)證試驗(yàn)中的變化幅度更大。

正確的樣本運(yùn)送應(yīng)遵循3個(gè)原則，即專人運(yùn)送、樣本運(yùn)送途中的安全性及樣本運(yùn)送的及時(shí)性[6]。但本研究結(jié)果顯示，住院急診樣本和住院樣本在送檢過程中違背了安全性和及時(shí)性原則，樣本從采集到上機(jī)檢測時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過15 min，而且送檢過程中也沒有注意控制樣本的儲(chǔ)存溫度，從而引起檢測結(jié)果升高。因此，引起住院樣本乳酸和血氨項(xiàng)目檢測結(jié)果陽性率較高最主要的原因是樣本的運(yùn)送時(shí)間過長，且在送檢過程中未采取適當(dāng)?shù)拇胧﹥?chǔ)存樣本，導(dǎo)致樣本質(zhì)量不符合要求，從而引起檢測結(jié)果異常升高。針對(duì)此問題，經(jīng)本實(shí)驗(yàn)室與醫(yī)院相關(guān)部門溝通后規(guī)定：乳酸和血氨項(xiàng)目只能申請(qǐng)急診檢驗(yàn)，取消常規(guī)申請(qǐng)；待樣本采集后實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)會(huì)提示護(hù)士及時(shí)通過物流系統(tǒng)將相關(guān)樣本直接傳送至檢驗(yàn)科，分揀機(jī)分揀樣本時(shí)也會(huì)將此類樣本分揀至處理優(yōu)先級(jí)最高的一類中，工作人員會(huì)優(yōu)先處理此類樣本，盡可能縮短樣本從采集到上機(jī)檢測的時(shí)間，從而保證乳酸和血氨項(xiàng)目檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。

經(jīng)過6個(gè)月的試運(yùn)行，住院患者乳酸和血氨項(xiàng)目從樣本采集到上機(jī)檢測的中位時(shí)間縮短至43 min，乳酸項(xiàng)目的陽性率降低至32.59%，血氨項(xiàng)目結(jié)果陽性率降低至22.65%。但由于流程改進(jìn)后統(tǒng)計(jì)的樣本量較少，因此實(shí)際效果仍有待繼續(xù)驗(yàn)證。

綜上所述，由于傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)的有效監(jiān)控范圍主要集中于分析中階段，對(duì)分析前過程的管理及質(zhì)量控制很少涉及，對(duì)于樣本的質(zhì)量控制無法實(shí)現(xiàn)，因此實(shí)驗(yàn)室的信息化建設(shè)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，持續(xù)優(yōu)化，以滿足不斷出現(xiàn)的新需求；實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制范圍應(yīng)擴(kuò)大到檢驗(yàn)全過程（分析前、分析中和分析后），將影響檢測質(zhì)量的檢測前樣本運(yùn)輸及保存納入信息系統(tǒng)的管控范圍內(nèi)[7]。各實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)制定文件化程序以監(jiān)控樣本運(yùn)輸過程，并確保符合以下要求：運(yùn)送時(shí)間適合于檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目的性質(zhì)和實(shí)驗(yàn)室的專業(yè)特點(diǎn)；保證不同樣本所需的特定溫度范圍，使用指定的保存方式以保證樣本的完整性；確保運(yùn)送者、公眾及接收實(shí)驗(yàn)室的安全性，并符合規(guī)定要求[8]。在后續(xù)的運(yùn)行中，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定計(jì)劃定期監(jiān)測樣本檢驗(yàn)流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，針對(duì)異常情況做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正，并持續(xù)改進(jìn)，提高檢驗(yàn)質(zhì)量，為臨床診療提供更為可靠的數(shù)據(jù)。