胡森安， 譚俊鋒， 彭 昌， 艾紅紅， 李 丹

（1.佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，廣東 佛山 528500；2.佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院呼吸內科，廣東 佛山 528500）

嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）屬于冠狀病毒屬，是一種陽性單鏈RNA病毒，具有極高傳染性，可引起新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），各個年齡段人群都易感，但重癥、死亡患者多見于合并多種基礎疾病的中老年人，因此被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）列為對人類有嚴重危害的病毒之一[1]。在有基礎疾病的COVID-19患者中，糖尿病患者占20.9%，其病死率為7.3%，遠高于平均病死率（2.3%）[2]。糖尿病患者的高血糖使其糖代謝負荷加重，導致機體發(fā)生炎性損傷、免疫失衡、局部組織免疫微環(huán)境紊亂，增加了SARS-CoV-2的感染風險[3]。為此，本研究擬通過檢測重型和危重型（統(tǒng)稱為重癥）COVID-19患者入住重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）后的血糖水平，分析血糖變異性參數(shù)對重癥COVID-19患者預后的影響，為重癥COVID-19患者的監(jiān)護治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020年1月14日—2020年3月25日佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院支援武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院時于ICU收治的重癥COVID-19患者83例，其中男54例、女29例，年齡28～77歲。所有患者均參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[4]確診，且SARS-CoV-2核酸檢測為陽性。排除標準：（1）COVID-19疑似病例；（2）患者本人或家屬不同意參加本研究；（3）入住ICU＜72 h者；（4）年齡＜18歲。本研究經武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會批準，并申請臨床研究知情同意豁免。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集所有患者轉入ICU時的急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiological and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、年齡、性別、體質量、既往病史、疫情接觸史、起病癥狀和日期等。

1.2.2 血糖變異性參數(shù) 所有患者均在入ICU 24 h內開始檢測72 h動態(tài)血糖（每2～6 h檢測1次血糖值，每天至少4次），項目包括日內平均血糖波動幅度（mean glucose fluctation amplitude，Glu-MAGE）、血糖變異系數(shù)（glucose coefficient of variation，Glu-CV）、血糖不穩(wěn)定指數(shù)（glucose instability index，Glu-GLI）及72 h平均血糖。平均血糖值為血糖值的總和除以檢測次數(shù)；Glu-MAGE為相鄰2次血糖差值的絕對值除以間隔時間（h），得數(shù)之和再除以（觀察血糖值的次數(shù)-1）；Glu-GLI為相鄰2次血糖差值的平方除以間隔時間（h），得數(shù)之和除以天數(shù)；Glu-CV為血糖標準差除以平均血糖值。

1.2.2 分組 根據(jù)患者入住ICU 28 d內的預后情況分為生存組（55例）和死亡組（28例）。根據(jù)患者72 h監(jiān)測的平均血糖，以11.1、7.8 mmol/L為臨界值分為＞11.1 mmol/L組、7.8～11.1 mmol/L組和＜7.8 mmol/L組。根據(jù)72 h Glu-CV結果，按四分位法將所有患者分為4個組（Q1組～Q4組），再根據(jù)有無糖尿病史分為無糖尿病組和糖尿病組。比較各組的血糖變異性參數(shù)及死亡率。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生存組和死亡組一般情況及各項指標比較

死亡組年齡、APACHEⅡ評分、72 h平均血糖、Glu-MAGE、Glu-GLI、Glu-CV均顯著高于生存組（P＜0.05），2個組之間性別比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 生存組和死亡組一般情況及各項指標的比較

2.2 重癥COVID-19患者不同血糖水平各組一般情況及各項指標的比較

＞11.1 mmol/L組、7.8～11.1 mmol/L組與＜7.8 mmol/L組之間年齡、性別、APACHEⅡ評分和Glu-GLI差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。＞11.1 mmol/L組Glu-MAGE、Glu-CV均高于7.8～11.1 mmol/L組和＜7.8 mmol/L組（P＜0.05），而7.8～11.1 mmol/L組與＜7.8 mmol/L組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。28 d病死率隨血糖水平的升高而升高，3組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同血糖水平各組一般情況及各項指標比較

2.3 按Glu-CV四分位分組后各組有無糖尿病患者之間28 d死亡率的比較

在Q1組～Q4組中，糖尿病患者的28 d死亡率均高于無糖尿病患者（P＜0.05）。無論是否有糖尿病，患者的28 d死亡率均隨Glu-CV的升高而升高（P＜0.05）。見表3。

表3 按Glu-CV四分位分組后各組有無糖尿病患者之間28 d死亡率的比較

3 討論

血糖變異性參數(shù)是能獨立預測危重癥患者死亡的因素，其價值可能超過了高血糖的提示作用[5]。血糖變異越大，對心、腦、腎等重要器官的損傷也越大[6]。因此，血糖變異已成為臨床研究的熱點之一。有研究結果顯示，合并慢性?。ㄌ悄虿?、高血壓等）的老年COVID-19患者病情更嚴重[1]。高血糖患者易加重肺部感染的可能原因為：當機體處于高血糖環(huán)境時，血液較黏稠，易引起肺泡毛細血管損傷，肺泡有效換氣面積減少，導致肺組織缺氧；另外，肺泡表面的表面活性物質減少和肺泡通氣與血流比值失調會使患者抵抗力下降。本研究結果顯示，重癥COVID-19患者72 h平均血糖均處于較高水平，原因可能與患者處于應激狀態(tài)有關；死亡組年齡、APACHEⅡ評分、72 h平均血糖、Glu-MAGE、Glu-GLI、Glu-CV均顯著高于生存組（P＜0.05）。

APACHEⅡ評分是目前臨床廣泛用于評估重癥患者病情危重程度，預測患者預后的評分系統(tǒng)。本研究結果顯示，當以72 h平均血糖值進行分組時，重癥COVID-19患者入住ICU時的APACHEⅡ評分隨血糖水平的升高而升高。＞11.1 mmol/L組的血糖變異性參數(shù)明顯高于7.8～11.1 mmol/L組和＜7.8 mmol/L組，雖然7.8～11.1 mmol/L組與＜7.8 mmol/L組之間血糖變異性參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但也有隨血糖水平降低而變小的趨勢。另外，重癥COVID-19患者28 d病死率也隨著血糖水平的降低而降低（P＜0.05）。因此，當重癥COVID-19患者的平均血糖＞11.1 mmol/L時，臨床應重點關注。

在臨床重癥患者中，血糖變異性參數(shù)可作為器官損傷、發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥及患者死亡的獨立危險因素[7-9]。本研究將所有重癥COVID-19患者按Glu-CV四分位分組，結果顯示，在Q1組～Q4組中，糖尿病患者的28 d死亡率均高于無糖尿病患者（P＜0.05）；另外，無論是否有糖尿病，患者的28 d死亡率均隨著Glu-CV的升高而升高（P＜0.05）。這與之前文獻報道[7-9]一致。

綜上所述，重癥COVID-19患者的死亡風險有隨血糖變異增大而升高的趨勢。因此，臨床在治療重癥COVID-19患者時，不僅要注意血糖水平的改變，同時也要重視血糖變異性參數(shù)，以降低因血糖水平變化而造成的靶器官損傷。由于本研究納入的樣本量較小，且未排除個體差異及治療方案對檢測結果的影響，因此研究結論尚需進一步驗證。另外，由于本研究未對重癥COVID-19患者的血糖變異進行調控，因此尚無法得知降低血糖變異是否能改善重癥COVID-19患者的預后，這還有待于今后進一步深入研究。