莊志杰 王云華 侯永洋 范磊 何斌

Berlin等[1]在2004年介紹了OCM入路即德國(guó)慕尼黑骨科醫(yī)院入路(Orthopaedische Chirurgie Munchen approach，OCM)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式與傳統(tǒng)后外側(cè)(Moore)入路相比，OCM入路具有良好的早期康復(fù)效果，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率更低[2]。本研究回顧性分析52例高齡股骨頸骨折行股骨頭置換手術(shù)病人的臨床資料，分析兩種入路的短期療效差異，總結(jié)手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年1月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科收治的52 例人工股骨頭置換病人，其中男23例，女29例；年齡75～91 歲，平均(80.4±10.4)歲；BMI為22.3～29.7，平均24.7±2.4；術(shù)前均常規(guī)行髖關(guān)節(jié)正斜位X線片、CT檢查明確診斷。所有病人都實(shí)施了人工股骨頭置換術(shù)，其中OCM組27例，Moore組25例。2組病人年齡、性別、骨折類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05) 。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲；(2)移位股骨頸骨折擬行人工股骨頭置換,骨折分型為Garden Ⅲ型、Ⅳ型以及Garden Ⅱ型伴PauwelsⅡ型或Ⅲ型[3]；(3)初次單側(cè)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有全身或局部活動(dòng)性感染;(2)伴有強(qiáng)直性脊柱炎合并強(qiáng)直髖；(3)患髖有感染病史、傷前肌力差或手術(shù)切口部位伴皮膚病;(4)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、需要行骨水泥固定。

1.2 手術(shù)方法 所有病人均于入院后1～3 d在硬膜外或全麻下手術(shù)，采用施樂輝公司的生物型股骨假體。術(shù)前常規(guī)行X線片模板測(cè)量，預(yù)估股骨頸截骨位置及假體大小。所有手術(shù)均由關(guān)節(jié)外科高年資醫(yī)師完成。

1.2.1 Moore組：麻醉后取健側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中點(diǎn)，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)10 cm左右的切口。切開髂脛束至大轉(zhuǎn)子下方，分離臀大肌和髂脛束，向兩側(cè)牽開、剝離，內(nèi)旋、屈曲患肢顯露外旋肌群，可吸收縫線標(biāo)記后同關(guān)節(jié)囊一起切開，必要時(shí)部分切除后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，股骨頸截骨，顯露取出股骨頭?；贾珒?nèi)旋、屈曲，足心垂直向上，使用髓腔銼依次將髓腔擴(kuò)至合適大小后，安裝假體試模，測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肢體長(zhǎng)度，C形臂X線透視觀察假體大小、方向正確后，取出髓腔銼，安裝合適假體。將股骨柄假體插入，安裝股骨頭假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查假體穩(wěn)定性和伸屈活動(dòng)狀況，測(cè)試復(fù)位符合D′Lima標(biāo)準(zhǔn)[4]，脈沖沖洗，60 mL 10%氨甲環(huán)酸液止血，雞尾酒(羅哌卡因、復(fù)方倍他米松注射液)切口周圍注射止痛[5]，修復(fù)關(guān)節(jié)囊、外旋肌群后逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 OCM組：麻醉后取健側(cè)臥位，拆卸手術(shù)床的患側(cè)腿板，便于患肢擺放，于患側(cè)髂前上棘向下外2 cm 處向大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)2 cm 處作一長(zhǎng)約6～8 cm的直切口。切開分離皮下組織與深筋膜，觸摸并鈍性分離闊筋膜張肌間隙與臀中肌間隙，2把Hohmann拉鉤在關(guān)節(jié)囊外放置于股骨頸上下方，外展外旋患肢，注意保護(hù)臀中肌。切開關(guān)節(jié)囊，拉鉤改置于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。將患肢外旋位，小腿以下放置于床沿的無菌塑料袋中，小腿與床面垂直，股骨頸低位截骨，顯露并取出股骨頭。松解外旋肌止點(diǎn)、后關(guān)節(jié)囊，調(diào)整患肢體位，顯露股骨轉(zhuǎn)子部，以股骨頸截骨面開口，插入開髓器，緊貼股骨髓腔外側(cè)壁，前傾15°，沿股骨髓腔方向以髓腔銼逐漸遞增擴(kuò)大髓腔至最終假體大小，安裝假體試模，屈曲內(nèi)旋測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肢體長(zhǎng)度，C臂X線機(jī)透視觀察假體大小、方向正確后，取出髓腔銼，安裝合適股骨柄。常規(guī)沖洗氨甲環(huán)酸液止血、止痛，可吸收線縫合深筋膜、皮膚，關(guān)閉切口。常規(guī)不放置引流管。術(shù)后麻醉清醒即行股四頭肌收縮鍛煉及非負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用一代頭孢抗生素，術(shù)后3 d每日換藥，術(shù)后第1天常規(guī)使用低分子肝素抗凝。麻醉作用消失后指導(dǎo)病人行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，鼓勵(lì)病人行髖膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天指導(dǎo)病人完全站立和助行器輔助行走，OCM組術(shù)后患髖不限制活動(dòng)范圍，Moore組術(shù)后患髖避免過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后6周進(jìn)行自主行走訓(xùn)練，常規(guī)建議術(shù)后3個(gè)月逐步至正常行走。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄2組病人切口長(zhǎng)度、手術(shù)顯露時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中顯性出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1、3 d對(duì)病人進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分，復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)X線片，觀測(cè)股骨假體位置、雙下肢長(zhǎng)度差及雙側(cè)偏心差距，末次隨訪時(shí)觀察髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般手術(shù)情況比較 OCM組切口長(zhǎng)度、手術(shù)顯露時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均較Moore組短，術(shù)中出血量較Moore組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人的一般手術(shù)情況和臨床效果比較

2.2 2組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及Harris評(píng)分比較 2組病人術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，中位隨訪時(shí)間8.7個(gè)月。OCM組術(shù)后1 d 疼痛VAS評(píng)分低于Moore組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組病人術(shù)后3 d VAS評(píng)分、末次隨訪VAS、Harris評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組病人手術(shù)前后 VAS 及Harris評(píng)分比較分)

2.3 2組病人臨床效果及并發(fā)癥情況 2組手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無深靜脈血栓形成、感染并發(fā)癥發(fā)生；Moore組有5例，OCM組有7例，發(fā)生術(shù)中血壓下降，經(jīng)輸液、積極補(bǔ)充血容量后，血壓恢復(fù)正常；OCM組有5例臀中肌挫裂傷，均予縫合修補(bǔ)。Moore組和OCM組術(shù)后患肢延長(zhǎng)各有5例和7例，延長(zhǎng)不超過2 cm，未做特殊處理。Moore組出現(xiàn)1例脫位，及時(shí)手法復(fù)位后未再發(fā)生脫位。

3 討論

OCM入路經(jīng)闊筋膜張肌與臀中肌之間的肌間隙到達(dá)前側(cè)的髖關(guān)節(jié)囊，這兩塊肌肉均受臀上神經(jīng)支配，臀上神經(jīng)從其上方穿入，術(shù)中損傷概率較低[6]。該術(shù)式一般不損傷髖關(guān)節(jié)外展肌群中的臀中肌、臀小肌，不需要切斷外旋肌群，不干擾髖關(guān)節(jié)后側(cè)解剖和生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，避免了術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位；OCM組術(shù)后未限制病人活動(dòng)，未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，可能與后側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、軟組織保護(hù)相對(duì)較好有關(guān)。

本研究無病人出現(xiàn)切口愈合不良、感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，與科室采用多學(xué)科綜合治療(multi disciplinary treatment，MDT)診療模式[7-8]、手術(shù)操作規(guī)范、鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，積極采取抗凝及預(yù)防感染措施密切相關(guān)。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。OCM組病人手術(shù)切口長(zhǎng)度較小，術(shù)中顯性出血較少(術(shù)前Hb較低者重視術(shù)中輸血)，顯露時(shí)間更短，下床活動(dòng)時(shí)間較早，這一結(jié)果可能與該入路存在解剖肌肉間隙、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分次使用氨甲環(huán)酸[9]有關(guān)。2組病人術(shù)中股骨假體均常規(guī)行C臂X線機(jī)透視，假體位置安放良好，末次隨訪Harris評(píng)分均無明顯差異，短期療效較為滿意。2組病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛均較輕微，但OCM組術(shù)后1 d 疼痛VAS評(píng)分明顯低于Moore組，考慮與后外側(cè)入路對(duì)臀大肌、外旋肌等損傷相對(duì)較大有關(guān)。術(shù)后3 d軟組織損傷反應(yīng)逐漸消退, 2組VAS評(píng)分已無差異。后外側(cè)入路和OCM均可引起術(shù)中股骨干穿孔和股骨大粗隆骨折，因此本研究在病例選擇時(shí)排除了重度骨質(zhì)疏松癥及術(shù)中需要行骨水泥固定者；術(shù)中假體植入過程中采用C臂X線透視，以利于準(zhǔn)確操作及正確安放假體。

OCM入路的禁忌證目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為肥胖、肌肉強(qiáng)壯的病人手術(shù)相對(duì)比較困難[10]。主要是股骨側(cè)暴露欠佳，股骨頸抬起困難，可能造成擴(kuò)髓時(shí)大粗隆骨折、股骨穿孔、股骨柄位置不良等。故選擇時(shí)盡量避免這類病人，術(shù)中注意充分松解后上方關(guān)節(jié)囊。老年股骨頸骨折病人肌肉多較松弛，肌張力較弱，更有利于使用OCM入路。

高齡股骨頸骨折病人多伴有基礎(chǔ)疾病，身體狀況較差，預(yù)期壽命短，人工股骨頭置換可有效減少再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少臥床產(chǎn)生的肺炎、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。我科盡量采用OCM入路行人工股骨頭置換術(shù)以便快速康復(fù)，其與后外側(cè)入路相比手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，可明顯縮短病人下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，對(duì)提高病人生活質(zhì)量有重要意義，值得臨床廣泛推廣。