趙君 張志勇 李明旭 于海 李楠 玄方 趙藝欣

在全國(guó)過(guò)億的慢性腎臟病(CKD)群體中，高齡(≥80歲)終末期腎衰竭(ESRD)病人數(shù)量逐年增加，如何有效地改善這些病人的生存質(zhì)量、提高其長(zhǎng)期生存率是治療方式選擇上的最大難題。各個(gè)國(guó)家、地區(qū)對(duì)此方面的研究結(jié)果也不盡相同，說(shuō)法不一[1]。各種治療方式的探討始終存在：是單純的保守治療還是血液透析(hemodialysis, HD)、腹膜透析( peritoneal dialysis, PD)？是盡早進(jìn)行積極的充分透析，還是低劑量及低頻率透析？本文通過(guò)收集本院診治的高齡ESRD病人的臨床資料，回顧性分析不同治療方式之間病人的各項(xiàng)指標(biāo)變化情況及預(yù)后，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 病人資料 收集我院2015～2019年間符合ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人臨床資料59例，其中男31例，女28例，年齡80～94歲，平均(83.16±4.25)歲。病例資料來(lái)源于腎臟病、老年病等科室，臨床資料完整，均明確無(wú)精神病史和肢體殘疾。ESRD診斷參照CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，腎衰竭病因分為非糖尿病和糖尿病，其中原發(fā)性腎小球疾病11例、系統(tǒng)性疾病2例、腎動(dòng)脈硬化18例、慢性間質(zhì)性小管性疾病3例、糖尿病25例。

1.2 透析時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于高齡ESRD病人透析時(shí)機(jī)目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》及《中國(guó)腎臟病學(xué)》診斷ESRD標(biāo)準(zhǔn)以及建議開(kāi)始透析的標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)降至10 mL/min、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)在6～10 mL/(min·1.73m2)，伴有BUN>28.6 mmol/L和血清肌酐(Scr)>707μmol/L；ESRD合并糖尿病病人調(diào)整為Ccr 10～15 mL/min、eGFR 5～15 mL/(min·1.73m2)時(shí)[3]。推薦的透析方案為維持性HD 12～15 h/周、3～4次/周[3]。

1.3 治療方式 本組病人治療方式的選擇根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度、身體狀態(tài)是否耐受HD、病人或家屬意愿等因素?cái)M定，分為3組：(1)單純藥物組，共18例，該組病人只進(jìn)行針對(duì)ESRD及相關(guān)并發(fā)癥的治療和針對(duì)原發(fā)病的相關(guān)治療，不進(jìn)行透析治療。治療方案主要包括：飲食控制，控制感染、血壓、血脂、血糖，腎性骨病及心血管疾病防治，維持酸堿及電解質(zhì)平衡，糾正貧血，口服排毒藥物如尿毒清(批號(hào)20191009)等。(2)常規(guī)透析劑量組，共22例，該組病人達(dá)到透析標(biāo)準(zhǔn)或出現(xiàn)不耐受臨床癥狀后即開(kāi)始進(jìn)行HD治療，每周3～4次，使用貝朗透析設(shè)備、一次性聚砜膜高通量系列濾器(HF15或Hi18)、碳酸氫鹽透析液(流量為500 mL/min)，血液流量設(shè)置為200～300 mL/min，透析時(shí)間為12～15 h/周，每次透析脫水量為透析前體質(zhì)量的3%～5%。按照血壓、X片心胸比、超聲心動(dòng)圖、自我感覺(jué)等指標(biāo)脫水至干體質(zhì)量狀態(tài)，同時(shí)服用治療原發(fā)病和ESRD并發(fā)癥相關(guān)藥物。(3)低透析劑量組19例，病人接受HD治療，但以保留殘余腎功能為目的進(jìn)行低劑量、低頻率的透析治療，每周1～3次，透析時(shí)間為9～12 h/周，每次透析脫水量不多于透析前體質(zhì)量的1%～2%，保持透析間期尿量至少在500～1500 mL/d，同時(shí)給予藥物治療原發(fā)病和ESRD并發(fā)癥。

1.4 觀察項(xiàng)目 收集數(shù)據(jù)并統(tǒng)計(jì)治療初期及后期3組病人的治療效果及預(yù)后。所有觀察病例每1～2個(gè)月定期進(jìn)行化驗(yàn)檢查，記錄病人的一般資料包括體質(zhì)量、殘余尿量，血清白蛋白(ALB)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、Hb、LVEF、BNP、平均動(dòng)脈壓(MAP)水平。計(jì)算各組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率[采用主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定表(SGA)量表評(píng)定]、多臟器功能衰竭(MODS)發(fā)生率(MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)以1995年全國(guó)危重急救醫(yī)學(xué)討論會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù))、生存率。應(yīng)用腎臟疾病病人生活質(zhì)量簡(jiǎn)表對(duì)病人生活質(zhì)量(生理機(jī)能、總體健康)進(jìn)行評(píng)價(jià)。以病人達(dá)到ESRD標(biāo)準(zhǔn)、開(kāi)始相關(guān)治療1個(gè)月時(shí)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)值，以開(kāi)始不同治療方式進(jìn)行到6個(gè)月時(shí)作為治療初期，以治療進(jìn)行到24個(gè)月時(shí)作為治療后期。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組病人性別、年齡、身高、疾病種類(非糖尿病百分比)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 在觀察開(kāi)始時(shí)，3組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月時(shí)，3組病人在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體質(zhì)量、LVEF等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；常規(guī)透析劑量組殘余尿量明顯下降，顯著低于單純藥物組和低透析劑量組(P<0.05)；常規(guī)透析劑量組和低透析劑量組在部分生活質(zhì)量評(píng)分、Hb、CO2CP水平高于單純藥物組，BNP水平低于單純藥物組(P<0.05)，常規(guī)透析劑量組與低透析劑量組間其余相關(guān)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。至24個(gè)月時(shí)，常規(guī)透析劑量組和低透析劑量組在Hb、CO2CP、ALB、LVEF、BNP、生理機(jī)能、總體健康等指標(biāo)方面均優(yōu)于單純藥物組(P<0.05)；低透析劑量組在腎功能殘存(殘余尿量)、生活質(zhì)量方面優(yōu)于常規(guī)透析劑量組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 3組病人MODS發(fā)生率和生存率比較 24個(gè)月后3組間MODS發(fā)生率、生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后MODS發(fā)生率和生存率的比較(n,%)

3 討論

相較于普通ESRD病人，高齡ESRD病人的治療需要評(píng)估病人各方面因素，包括身體狀態(tài)尤其是心腦血管情況、體力、心理和家庭承受力等，選擇積極充分的透析有可能反而加重高齡老人身心的痛苦和家庭的負(fù)擔(dān)。有較多的研究資料表明，部分高齡ESRD病人為避免長(zhǎng)時(shí)間住院治療及透析治療所面臨的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及昂貴的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，他們寧愿縮短預(yù)期生存時(shí)間[4-6]。所以，對(duì)于高齡ESRD病人而言選擇合適的治療方式為重中之重[7]。

本研究回顧了高齡病人以本人意愿選擇的3種治療方式，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的臨床療效比較。結(jié)果顯示，單純靠藥物保守治療與積極充分的透析治療，對(duì)于高齡ESRD病人并無(wú)生存優(yōu)勢(shì)上的差別。這與國(guó)外多個(gè)大型研究結(jié)果一致[8-9]。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)分析，雖然在透析治療開(kāi)始數(shù)月內(nèi)的初期，常規(guī)透析劑量組的高齡ESRD病人在腎衰竭并發(fā)癥的糾正、心功能改善、生活質(zhì)量方面比單純藥物治療組病人要有所好轉(zhuǎn)，但隨著HD次數(shù)的增加，帶來(lái)一系列新的問(wèn)題：體質(zhì)量下降、尿量減少，殘余腎功能逐漸喪失，高齡老人只能完全依靠HD控制新陳代謝節(jié)律，而HD又是不完全的、不充分的腎臟替代治療方式，所以這部分高齡ESRD病人臟器功能退化嚴(yán)重，普遍存在血壓不穩(wěn)定、心腦血管硬化、肌無(wú)力、消化道出血、營(yíng)養(yǎng)狀況差、腎性骨病、感染、感覺(jué)神經(jīng)障礙、皮膚瘙癢、睡眠差等諸多并發(fā)癥，生活質(zhì)量反而又下降，不利于延長(zhǎng)病人生存時(shí)限[10]。

低透析劑量組病人既進(jìn)行HD治療，幫助腎臟部分替代功能進(jìn)行排泄治療，又能讓自身的殘余腎功能長(zhǎng)時(shí)間保留下來(lái)，繼續(xù)發(fā)揮部分自我調(diào)節(jié)代謝能力，他們各方面的治療效果更優(yōu)。高齡老人新陳代謝率低，少許殘余腎功能的保持就能在營(yíng)養(yǎng)代謝、血壓調(diào)節(jié)、心腦血管穩(wěn)定、內(nèi)臟生理機(jī)能改善等方面起到積極作用，這有利于病人保持各個(gè)臟器功能穩(wěn)定，有利于保持消化系統(tǒng)正常生理狀態(tài)，改善營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)免疫力[11]，病人自我身心感覺(jué)良好。因此，在長(zhǎng)時(shí)間的ESRD治療過(guò)程中，相較于其他2組，盡量保留殘余腎功能的低透析劑量組病人具有更好的生活質(zhì)量、多臟器功能穩(wěn)定及較高的生存率[12]。但本研究受限于每組的樣本量較少，3組間的MODS發(fā)生率和生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，在生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存時(shí)間等方面，積極的HD治療或者僅使用藥物保守治療均不能給生理機(jī)能退化和各臟器功能衰退的高齡ESRD病人帶來(lái)明顯獲益；相比較而言，盡量保留殘余腎功能的腎臟替代治療方式有良好的臨床療效、預(yù)后及生存率，有望成為高齡ESRD病人最佳的治療模式。