譚云輝 馮麗

老年重癥肺炎(severe pneumonia, SP)起病快，病情進展迅速。據(jù)統(tǒng)計,老年SP病人的病死率可高達20%～50%，甚至還有不斷增高的趨勢[1]。早期識別老年SP的危險因素，盡早篩選出高風險病人，對于提高病人的近期、遠期存活率都至關(guān)重要。近年來，血小板在炎癥和免疫反應中的作用受到越來越多的關(guān)注。血小板平均體積(MPV)被認為是一種可反映血小板活化程度的有效指標，MPV增高在一定意義上反映血栓形成及強烈的炎癥反應[2]。多項研究顯示，MPV變化與膿毒癥、DM、心肌梗死及慢性炎性疾病病人的發(fā)病率和死亡率相關(guān)[3-6]，并且在社區(qū)獲得性肺炎的預后評估中有一定價值[7]。本研究旨在探討MPV與老年SP病人預后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院于2017年1月至2019年12月收治的158例老年SP病人的臨床資料。納入標準：符合2007年美國胸科學會(ATS)和美國感染病學會(IDSA)制訂的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》[8]中SP的診斷標準，年齡≥60歲，臨床資料完善；排除標準：近1個月內(nèi)輸血、創(chuàng)傷及手術(shù)病人；合并血液病、免疫系統(tǒng)疾病病人;放化療病人；高度可疑為肺栓塞或者確診者。其中男100例，女58例；年齡60～86歲，平均(74.09±6.75)歲；合并腎功能不全31例、冠心病36例、DM 42例、腦血管病29例、COPD 33例、惡性腫瘤13例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(2019-02-01)。

1.2 方法 基于相關(guān)研究報道[9]，選擇ΔMPV≥0.6 fL(出院時MPV-入院時MPV)為MPV增高標準，將病人分為MPV未升高組和MPV升高組。根據(jù)出院時病人是否存活，將病人分為存活組和死亡組。收集病人臨床資料，包括社區(qū)獲得性肺炎評分(CURB-65)、肺炎嚴重程度評分(PSI)、合并基礎疾病情況、轉(zhuǎn)入ICU、機械通氣治療、住院時間、院內(nèi)死亡、血常規(guī)[WBC、中性粒細胞(NEUT)、PLT、MPV、Hb]、血漿白蛋白(ALB)水平，以上實驗室檢查指標為入院24 h內(nèi)測得的結(jié)果，其中血常規(guī)為入院時以及出院或死亡48 h內(nèi)的結(jié)果，且兩次測定之間的間隔至少為3 d。

2 結(jié)果

2.1 MPV未增高組與增高組臨床特征比較 158例病人中，MPV增高者占17.72%(28/158)。MPV增高組年齡、合并腎功能不全及腦血管疾病、CURB-65評分≥3分、PSI評分>90分、機械通氣的比例、院內(nèi)死亡率顯著高于未增高組(P<0.05)。此外，MPV增高組出院時的PLT顯著低于未增高組，WBC和NEUT水平顯著高于未增高組(P<0.05)。見表1。

表1 老年SP病人根據(jù)ΔMPV分組的臨床特征比較

2.2 老年SP病人住院死亡的單因素分析 老年SP病人存活組與死亡組在年齡、CURB-65評分、PSI評分、出院時PLT、ΔMPV、合并DM及腦血管疾病方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而性別、合并其他基礎疾病、入院時WBC、NEUT、PLT、MPV、ALB、Hb水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 老年住院SP病人死亡的多因素Logistic回歸分析 以入院時PSI評分、CURB-65評分、年齡、ΔMPV≥0.6 fL、出院時PLT、DM及腦血管疾病史為自變量，以住院期間死亡為因變量，進一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，住院期間ΔMPV≥0.6 fL、PSI評分高、CURB-65評分高及合并腦血管疾病是導致老年SP病人死亡的危險因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

血小板的結(jié)構(gòu)和功能是動態(tài)改變的，當循環(huán)血液中的血小板從靜止轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨瘯r，其結(jié)構(gòu)會發(fā)生巨大變化[10]。MPV反映血小板體積的大小，被認為是一種可反映血小板活化程度的指標。據(jù)報道，MPV升高與各種病人的發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)[9,11]。此外，MPV是一個動態(tài)參數(shù)，可能會在幾天或幾周內(nèi)發(fā)生較大變化。MPV持續(xù)上升被認為是病死率的有力預測指標。

肺炎病人MPV與預后相關(guān)性的研究較少。有研究顯示，存活組和死亡組在入院時的MPV無明顯差異[12]，入院時MPV與危重病人住院死亡率沒有顯著相關(guān)性[13]，與本研究結(jié)果一致。為減少正常個體差異或檢測誤差而導致病人被錯誤分組的概率，本研究選擇以出院MPV減去入院MPV≥0.6 fL[9]作為住院期間MPV增高的判定標準。結(jié)果顯示，MPV增高病人住院期間機械通氣和死亡比例更高，結(jié)合MPV增高病人CURB-65評分、PSI評分、出院時WBC和NEUT水平更高，與病人肺部感染更重有關(guān)。在嚴重感染時，外周組織和脾臟中的血小板消耗增加，血小板生成素和各種炎癥細胞因子如IL-1、IL-3、IL-6和TNF-α的釋放增加，導致血小板生成增加，新生血小板所占比例顯著增加，新生血小板體積增大，MPV亦顯著增高[14]。

多因素Logistic回歸分析提示，ΔMPV增高，CURB-65評分、PSI評分高，合并腦血管疾病是導致老年SP病人死亡的危險因素。CURB-65和PSI是國際上常用于判斷老年SP病人病情嚴重程度的評分系統(tǒng)，對病人死亡風險預測有較好價值。由于PSI的計算很復雜，所以在臨床實踐中常規(guī)使用PSI仍然很困難。CURB-65評分未考慮并存病的問題，并且對于>70歲的老年病人評估的敏感性也降低。MPV是常規(guī)的實驗室檢查，以全血細胞計數(shù)進行測量，方便、快捷和經(jīng)濟，住院期間反復檢測可能會提供更多的預后信息，有助于危險分層。MPV增高影響預后不良的病理生理機制尚不完全清楚。有研究顯示，較大的血小板在功能、代謝和酶的活性上較小的血小板更為活躍[14]，導致促凝物質(zhì)如血栓烷A2、β血小板球蛋白的釋放增加，血小板過度凝集，血管舒縮和內(nèi)皮功能障礙，導致短期內(nèi)血管內(nèi)血栓形成和死亡風險增加。而且，血小板分泌的細胞因子、酶、氧化劑和其他蛋白質(zhì)，可能會降低免疫功能，并增加有害的氧化和凋亡過程[14]。

綜上所述，老年SP病人住院期間MPV升高與更嚴重的臨床和實驗室特征相關(guān)，可以用作老年SP病人近期預后不良的預測指標，監(jiān)測MPV的變化有助于病人的危險分層。