莫律 童晶晶 彭敏堅(jiān) 李可 李國(guó)巖 李俊雄

支氣管擴(kuò)張癥(以下簡(jiǎn)稱(chēng)支擴(kuò))是多種因素引起的氣道病理性擴(kuò)張疾病，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰、咯血等。[1]國(guó)內(nèi)外關(guān)于支擴(kuò)的流行病學(xué)研究文獻(xiàn)較少。某項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查[2]提示，我國(guó)支擴(kuò)的患病率可達(dá)1%。支擴(kuò)不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，不少患者存在不同程度的焦慮及抑郁。隨著高分辨率CT(HRCT)技術(shù)的發(fā)展和普及，越來(lái)越多的慢性咳嗽病例被發(fā)現(xiàn)為支擴(kuò)，故支擴(kuò)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)?，F(xiàn)代研究[1]將支擴(kuò)分為急性加重期和穩(wěn)定期，并依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度如支擴(kuò)嚴(yán)重度指數(shù)(The bronchiectasis severity index, BSI)[3]、支擴(kuò)嚴(yán)重程度量表(Forced expiratory volume(FEV1%)- Age- Colonisation- radiological Extension- Dyspnoea mMRC, FACED)評(píng)分[4]分為輕度、中度和重度支擴(kuò)，兩者也是支擴(kuò)預(yù)后評(píng)估的常用工具。[5-6]

目前對(duì)于支擴(kuò)的抗感染治療，以經(jīng)驗(yàn)性用藥為主，初治效果和預(yù)后存在較多未知因素。現(xiàn)筆者通過(guò)回顧近年來(lái)病房中支擴(kuò)的診治情況，采用Logistic回歸分析法對(duì)影響支擴(kuò)初治方案療效的相關(guān)因素進(jìn)一步分析，研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

通過(guò)QLET醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(V5.0)回顧2018年1月1日至2018年12月31日在我院呼吸內(nèi)科住院的支擴(kuò)患者共174例，其中男性55例，女性119例，年齡26～94歲，平均年齡(66.13±13.56)歲，平均病程(4.77±6.94)年，不同性別組間的年齡及病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。根據(jù)患者的初始用藥(抗感染)治療效果將患者分為2組：無(wú)效組49例(28.16%)，有效組125例(71.84%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)均符合支擴(kuò)診治專(zhuān)家共識(shí)(2012)[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)住院天數(shù)≥4天。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有呼吸衰竭并長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者；(2)合并胸廓異常、氣胸、肺部腫瘤等明顯肺部結(jié)構(gòu)性病變而嚴(yán)重影響肺功能患者；(3)合并嚴(yán)重原發(fā)性心臟病變、肺源性心臟病、腎功能衰竭患者；(4)合并氣道異物。

初治失敗評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)初始方案執(zhí)行后，(1)癥狀無(wú)改善，甚至加重或需要機(jī)械通氣；(2)發(fā)熱患者入院≥72 h后仍發(fā)熱持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱[8]；(3)住院期間抗感染藥物方案升級(jí)或更改用藥；(4)初始72h后，癥狀、指標(biāo)惡化。符合上述條件任意一條，則認(rèn)為初治失敗。

二、觀察方法

本研究觀察共20項(xiàng)指標(biāo)：(1)性別；(2)年齡；(3)體質(zhì)指數(shù)(Body mass index, BMI)；(4)一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(Force Expiratory Volume in the first second/ prediction, FEV1pred%)；(5)過(guò)去2年有否住院；(6)過(guò)去1年急性加重次數(shù)；(7)改良英國(guó)呼吸困難指數(shù)分級(jí)評(píng)分(modified British medical research council, mMRC)；(8)細(xì)菌定植情況；(9)放射學(xué)檢查嚴(yán)重程度(病變肺葉數(shù)量)；(10)支擴(kuò)嚴(yán)重度指數(shù)(BSI)；(11)吸煙史/煙霧粉塵接觸史；(12)合并病情況；(13)咯血癥狀；(14)神疲并/或乏力癥狀；(15)納差癥狀；(16)大便異常癥狀；(17)血清總蛋白計(jì)量；(18)血清白蛋白計(jì)量；(19)血清球蛋白計(jì)量；(20)血清血紅蛋白計(jì)量。

其中，改良英國(guó)呼吸困難指數(shù)分級(jí)評(píng)分(mMRC)[9]：分5個(gè)等級(jí)：0級(jí)：除過(guò)度活動(dòng)勞力外，無(wú)氣短的呼吸問(wèn)題；1級(jí)(輕度)：平地行走或上略斜坡時(shí)有氣短問(wèn)題；2級(jí)(中度)：因氣短較同齡人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地時(shí)不得不停下呼吸；3級(jí)(重度)：平地行走100 米或行走幾分鐘后需停下呼吸；4級(jí)(極重)：因氣短不能離開(kāi)家或穿衣、脫衣時(shí)氣短。支擴(kuò)嚴(yán)重度指數(shù)(BSI)的評(píng)估包含8項(xiàng)指標(biāo)：年齡、BMI、FEV1pred%、過(guò)去2年住院情況、過(guò)去1年急性加重次數(shù)、mMRC、細(xì)菌定植情況以及放射學(xué)檢查嚴(yán)重程度，合計(jì)0～25分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。按分?jǐn)?shù)高低評(píng)估住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)：低風(fēng)險(xiǎn)(0～4分)、中等風(fēng)險(xiǎn)(5～8分)及高風(fēng)險(xiǎn)(≥9分)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)、方差分析；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)或確切概率法；有序等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；對(duì)20項(xiàng)影響因素作單因素分析(卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn))及分別以初治療效情況為應(yīng)變量(無(wú)效組=1，有效組=0)，影響因素作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、初始經(jīng)驗(yàn)治療情況

單一療法和聯(lián)合療法各組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 支擴(kuò)患者初治選用抗生素情況[n(%)]

二、初治失敗影響因素分析

初治失敗影響因素的單因素分析，其Logistic回歸分析。

影響支擴(kuò)急性加重期患者初治失敗的單因素有6項(xiàng)：過(guò)去1年急性加重次數(shù)、mMRC、BSI、神疲并/或乏力癥狀、血清白蛋白計(jì)量，以及血清血紅蛋白計(jì)量(均P<0.05)。根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果，主要的影響因素是神疲乏力癥狀(OR=2.713，95%CI：1.315 6～5.593 1)、血清血紅蛋白計(jì)量(OR=2.262，95%CI：1.078 6～4.743 4)(均P<0.05)(見(jiàn)表2、3)。

表2 支擴(kuò)患者初治失敗影響因素單因素分析[n(%)]

續(xù)表1

表3 支擴(kuò)患者初治失敗影響因素logistic回歸分析

討 論

支擴(kuò)急性加重期的初始治療方案對(duì)患者的預(yù)后可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，因此通過(guò)分析患者初始的各種相關(guān)因素并針對(duì)性的制定更合理的治療方案，可以減少初治失敗的概率。

本研究納入174例支擴(kuò)急性加重期患者，根據(jù)病歷記錄，初治失敗49例(28.16%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，初治選用抗生素方案對(duì)效果的影響相對(duì)無(wú)明顯差異(P>0.05)。進(jìn)一步的對(duì)與初治失敗相關(guān)的20個(gè)經(jīng)驗(yàn)性認(rèn)定影響因素作單因素分析，結(jié)果示6個(gè)因素(過(guò)去1年急性加重次數(shù)、mMRC、BSI、神疲乏力癥狀、白蛋白，血紅蛋白)可能與之有關(guān)(均P<0.05)，并對(duì)其進(jìn)一步作logistic 回歸分析，提示“神疲乏力癥狀”及“血清血紅蛋白”為主要因素。其中，神疲乏力癥狀(OR=2.713，95%CI：1.315 6～5.593 1)與初治失敗呈正關(guān)聯(lián)，提示初診時(shí)患者若存在精神狀態(tài)的異常，初治失敗的可能性較大(38.37%)。臨床上呼吸系統(tǒng)疾病并精神狀態(tài)異常的患者，常見(jiàn)合并呼吸衰竭，或有呼吸衰竭的趨勢(shì)，往往提示病情較重。故見(jiàn)合并精神狀態(tài)異常的患者，要積極查找病因，盡快升級(jí)監(jiān)護(hù)與初治方案，并建議把精神狀態(tài)的判斷作為支擴(kuò)病情評(píng)估的重要指標(biāo)之一。血清血紅蛋白計(jì)量(OR=2.262，95%CI：1.078 6～4.743 4)與初治失敗呈負(fù)關(guān)聯(lián)，血紅蛋白<115 g/L的患者初治失敗可能性較高(40%)，提示不能忽視支擴(kuò)合并低血紅蛋白血癥患者的支持治療。臨床上支擴(kuò)合并貧血的患者，或因咯血導(dǎo)致貧血，或因長(zhǎng)期慢性疾病累及造血功能異常，貧血又影響機(jī)體運(yùn)氧、供氧，導(dǎo)致各系統(tǒng)功能不全，往往提示病情兇險(xiǎn)和遷延難愈。故見(jiàn)支擴(kuò)合并貧血，要盡早病因診斷的同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與調(diào)整初治方案，備用成分輸血應(yīng)急預(yù)案，并建議把血紅蛋白作為支擴(kuò)病情評(píng)估的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素考慮。

過(guò)去1年急性加重的次數(shù)評(píng)估，尤其是過(guò)去1年急性發(fā)作次數(shù)超過(guò)2次的患者，其初治失敗可能性很高(81.25%)，故其可以作為臨床支擴(kuò)患者病史采集的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行管理。mMRC評(píng)估操作簡(jiǎn)易，不僅可以作為慢阻肺患者活動(dòng)能力的評(píng)估工具，也可以用來(lái)評(píng)估支擴(kuò)患者，根據(jù)本研究結(jié)果，不同分級(jí)的患者初治失敗可能性均較高(22.22%～55.56%)，故對(duì)活動(dòng)能力早期見(jiàn)下降的支擴(kuò)患者，應(yīng)盡早開(kāi)始中西醫(yī)綜合干預(yù)。對(duì)支擴(kuò)患者住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(BSI評(píng)分)分組，其所對(duì)應(yīng)的初治失敗率分別是：低風(fēng)險(xiǎn)組22.64%，中等風(fēng)險(xiǎn)組22.73%，高風(fēng)險(xiǎn)組35.06%，呈正向相關(guān)，結(jié)果與臨床實(shí)際情況吻合，但較高的初治失敗可能性(均>20%)，仍提示我們需要改進(jìn)各個(gè)診治環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理。血清白蛋白計(jì)量，與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況直接相關(guān)，與免疫水平間接相關(guān)。本研究結(jié)果示，低白蛋白血癥的支擴(kuò)患者，初治失敗率分別是：白蛋白(<33 g/L)組41.03%，白蛋白(33～34.9 g/L)組22.22%，兩組仍處于較高的水平(均>20%)，提示我們?cè)\治支擴(kuò)患者時(shí)尤其關(guān)注營(yíng)養(yǎng)支持療法。某研究[10]示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的支擴(kuò)患者需要更長(zhǎng)的抗生素療程。盡管BMI在許多的研究中常規(guī)作為患者體格營(yíng)養(yǎng)情況的一項(xiàng)重要指標(biāo)，某項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究[11]示，支氣管擴(kuò)張癥中低體重患者肺功能較差、疾病嚴(yán)重程度更高，但在本研究結(jié)果示BMI對(duì)初治效果的影響不大(P>0.05)，可能與本研究所納入的病例數(shù)量不足有關(guān)，也可能為BMI的理念已被臨床醫(yī)生知曉并進(jìn)行了早期的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。同理，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)所認(rèn)定的一些可能與治療效果相關(guān)的影響因素，如年齡、FEV1pred%、過(guò)去2年住院情況、放射學(xué)檢查嚴(yán)重程度(病變肺葉數(shù)量)、吸煙史/煙霧粉塵接觸史、合并病情況、咯血、納差、大便異常癥狀、血清總蛋白計(jì)量以及血清球蛋白計(jì)量等，均未能在本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)有相關(guān)影響(均P>0.05)，與國(guó)內(nèi)某研究[12-14]有部分不一致情況，日后的研究應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量。

關(guān)于細(xì)菌定植情況的評(píng)估，支擴(kuò)急性發(fā)作期的微生物研究資料很少，部分研究[7]示，60%～80%的穩(wěn)定期支擴(kuò)患者氣道內(nèi)有潛在致病微生物定植，最常分離出的細(xì)菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌[15-17]。2017年CARSS監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[18]顯示，中國(guó)碳青霉烯類(lèi)耐藥銅綠假單胞菌(CR-PAE)全國(guó)平均分離率為20.7%，中醫(yī)醫(yī)院 CR-PAE的分離率是21.4%；老年人(65歲以上)、成人和兒童(14歲以下)CR-PAE的分離率分別為23.0%、 19.3%和 12.9%。但本研究觀察到痰培養(yǎng)分離出銅綠假單胞菌僅11例(6.32%)，陽(yáng)性率較低，故其結(jié)果在本研究中未能充分發(fā)揮參考價(jià)值。

綜上所述，支擴(kuò)急性加重期初治失敗的相關(guān)因素較多，故診治思路要拓展。我們?cè)谂R床上運(yùn)用BSI合理評(píng)估的同時(shí)，要關(guān)注患者近期發(fā)病的情況、營(yíng)養(yǎng)狀況及活動(dòng)能力的評(píng)估，尤其注意對(duì)患者精神體力狀態(tài)和貧血相關(guān)因素的判斷，合理應(yīng)用抗感染藥物的同時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及營(yíng)養(yǎng)支持，減少初治失敗。