張帥紅 曹玉萍 曹 俊

江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院新生兒科，江西景德鎮(zhèn) 333000

新生兒腋靜脈留置是新生兒長(zhǎng)期輸液，尤其是重癥患兒及早產(chǎn)兒靜脈輸液護(hù)理護(hù)理領(lǐng)域中一項(xiàng)重要的護(hù)理技術(shù)[1]。由于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒四肢遠(yuǎn)端及頭皮靜脈細(xì)小，可選擇長(zhǎng)期輸液的穿刺部位少，一次性穿刺成功率較低，并發(fā)癥發(fā)生率較高；且隨著輸液周期越長(zhǎng)，留置時(shí)間越短，對(duì)血管及皮膚損傷越大，增加患兒痛苦[2]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是兒科常見的穿刺技術(shù)，但在新生兒靜脈輸液治療中，堵管、滲液等并發(fā)癥發(fā)生率較高，存在一定局限性[3]。在無(wú)條件實(shí)施PICC置管的情況下，腋靜脈留置導(dǎo)管在新生兒長(zhǎng)期輸液中，減少穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦，保護(hù)患兒的皮膚及血管[4]。本研究以100例需輸液1周以上新生兒為例，旨在探究腋靜脈留置導(dǎo)管的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年8月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的100例需輸液一周以上新生兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各50例。對(duì)照組中，體重1.5～4.5 kg，平均（3.0±0.5）kg；日齡4 h～28 d，平均（16.0±4.0）d。研究組中，體重1.5～4.5 kg，平均（3.0±0.5）kg；日齡4 h～28 d，平均（16.0±4.0）d。兩組新生兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需接受靜脈輸液治療；②預(yù)計(jì)靜脈輸液治療時(shí)間≥1 周；③患兒家長(zhǎng)對(duì)研究知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天血管畸形者；②凝血功能障礙者；③合并心肝腎等臟器嚴(yán)重功能障礙者；④研究期間轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

穿刺方法：根據(jù)2012 全國(guó)兒科護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議制定的新生兒腋下靜脈留置針穿刺標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行操作：患兒取平臥位，穿刺側(cè)肩下墊薄枕，輕拉穿刺側(cè)上臂使外展110°～135°，盡可能使腋窩皺褶消失，穿刺者左手心向上握住患兒三角肌下緣使皮膚繃緊，嚴(yán)格消毒后將針梗柄調(diào)至留置針連管的下方向右，右手拇指置針梗座，食指置連管根部，中指置針梗柄下緣，以三指握住留置針以10°～20°進(jìn)行穿刺，見回血后將針梗與血管呈平行，并將整個(gè)針梗向上稍用力，以針?？吭谘艿纳媳冢髮⑨樠匮苌媳谒腿?～3 mm，然后右手拇指置針管與連管的叉部向前推動(dòng)針管，中指同時(shí)頂住針梗柄下緣向后緩慢將針梗退出，退出針梗3 mm 左右將患兒上臂內(nèi)收90°繼續(xù)帶梗送管直到將全部針管送入血管，抽回血后拔出針梗，然后固定。穿刺時(shí)體位，助手固定患兒體位，并留置針的針梗柄調(diào)在左方，進(jìn)針見回血后降低角度再進(jìn)2 mm 以上，患兒穿刺側(cè)上臂角度不變，操作者以左手拇指、食指拿針梗柄，右手拇指，食指拿留置針管根部，將針管與針梗同時(shí)緩慢推進(jìn)，退出，至針管全部送入血管，抽回血后，固定。洗手，戴口罩，注射器抽5 mL 生理鹽水后，接頭皮針插入套管肝素帽中，排盡空氣備用。兩組患者均采用不同留置導(dǎo)管方法，具體內(nèi)容如下。

對(duì)照組采用頭皮及四肢遠(yuǎn)端留置導(dǎo)管。穿刺時(shí)在穿刺點(diǎn)上方10 cm 處扎上止血帶，常規(guī)消毒；取出留置針，頭皮針插入肝素帽內(nèi)；去除護(hù)針帽，左右轉(zhuǎn)動(dòng)針芯，與皮膚呈15°～30°進(jìn)針，回血后降低進(jìn)針角度再進(jìn)針0.2 cm，退出針芯0.2 cm，邊退邊送導(dǎo)管；松開止血帶，抽出鋼針，打開調(diào)節(jié)器；以穿刺點(diǎn)為中心，粘貼透明無(wú)菌敷料固定導(dǎo)管座。

研究組采用腋靜脈留置導(dǎo)管。①穿刺材料：統(tǒng)一采用美國(guó)BD 公司軟管24G 靜脈留置導(dǎo)管，IV3000透明貼膜，5 mL 注射器，生理鹽水，5號(hào)半一次性頭皮針，消毒劑，棉簽；②穿刺方法：將患兒取平臥位，頭偏對(duì)側(cè)。穿刺側(cè)手臂輕輕拉直背伸至腋窩下方水平暴露，左手輕握患兒該三角下緣，使腋窩下皮膚緊繃。常規(guī)消毒皮膚待干，將留置針在腋窩下方以15°～30°角進(jìn)針，回血后放平角度進(jìn)針少許，將針芯后退0.5 cm，輕輕送入套管后，完全退出針芯，用IV3000 透明貼膜輕輕塑形固定，標(biāo)示時(shí)間及操作者姓名，手臂恢復(fù)自然位置；③護(hù)理方法：無(wú)菌操作：全程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，每次封管和沖管及再次輸液前，必須認(rèn)真消毒肝素帽，保證穿刺部位無(wú)菌。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作和科學(xué)的護(hù)理對(duì)于減少各種并發(fā)癥發(fā)生非常重要；局部皮膚觀察及護(hù)理：每周更換透明貼膜兩次，并觀察局部皮膚有無(wú)滲漏、紅腫，必要時(shí)經(jīng)兩人核查確定皮膚完好，無(wú)滲漏后再將輸液管道妥善固定，既要防止患兒抓脫，又要保證患兒舒適，防止固定過(guò)緊壓迫局部皮膚；正確封管：護(hù)士應(yīng)熟練的掌握封管技術(shù)，防止血液回流堵管，切記不可強(qiáng)行沖管。發(fā)現(xiàn)異常，立刻拔管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組留置管平均留置時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率、一次性穿刺成功率及醫(yī)生對(duì)護(hù)理滿意度。

①并發(fā)癥包括滲血、滲液，堵管、靜脈炎，并發(fā)癥總發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)/總例數(shù)×100%；②一次性穿刺成功率=一次穿刺成功的例數(shù)/總例數(shù)×100%；③護(hù)理滿意度采取醫(yī)院自擬的量表（Cronbach′α=0.83）評(píng)估護(hù)理滿意度，滿分100分，評(píng)分＞80～100分為非常滿意，60分～80分為滿意，評(píng)分＜60分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒腋靜脈留置導(dǎo)管留置時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組患兒留置時(shí)間為（6.21±0.51）d，長(zhǎng)于對(duì)照組的（2.51±0.53）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=35.570，P=0.000）。

2.2 兩組患兒留置導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率為4%（靜脈炎1例、滲血1例），低于對(duì)照組的16%（滲血2例、滲液2例、堵管2例、靜脈炎2例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.046）。

2.3 兩組患兒留置導(dǎo)管一次性穿刺成功率的比較

實(shí)驗(yàn)組一次性穿刺成功率為96%（48/50），高于對(duì)照組的78%（39/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.162，P=0.007）。

2.4 兩組醫(yī)生對(duì)護(hù)理滿意度的比較

實(shí)驗(yàn)組醫(yī)生的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組醫(yī)生對(duì)護(hù)理滿意度的比較[n（%）]

3 討論

腋靜脈為上肢淺表靜脈主干，腋靜脈主要接受頭靜脈和貴要靜脈的匯入[6]。在血管神經(jīng)束的內(nèi)側(cè)中位于腋動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)方、背闊肌下緣，由肱靜脈延續(xù)而來(lái)，至第一肱骨外緣處向上連接鎖骨下靜脈為腋下靜脈的位置[7]。臨床長(zhǎng)期靜脈輸液的新生兒，特別是危重癥和早產(chǎn)兒，在輸液中采用雙側(cè)腋靜脈穿刺留置導(dǎo)管，對(duì)幫助患者延長(zhǎng)靜脈留置時(shí)間，可減少因反復(fù)穿刺細(xì)小血管而對(duì)血管和皮膚造成的損傷，同時(shí)也能保護(hù)患兒的血管和皮膚，確保安全輸液[8-9]。

本研究結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥總發(fā)生率降低，一次性穿刺成功率提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因，可能與腋靜脈留置導(dǎo)管操作安全方便，并發(fā)癥較其他深靜脈置管少相關(guān)，為需要長(zhǎng)期靜脈輸液的危重患者提供了可靠快捷的安全通道[10]。腋靜脈較其他外周靜脈粗，血流相對(duì)較快，位于肌肉較為豐富的位置，即腋窩中心，患兒的活動(dòng)對(duì)留置導(dǎo)管影響小，可有效減輕及避免機(jī)械性摩擦，有效降低靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)使用時(shí)間[11-12]。同時(shí)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)生的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示隨并發(fā)癥總發(fā)生率的降低，在滿足治療進(jìn)程的同時(shí)可減輕患者痛苦和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，拉近醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)生護(hù)理滿意度。張細(xì)等[13]在對(duì)100例新生兒靜脈輸液隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，在新生兒靜脈輸液中應(yīng)用腋下靜脈留置針，可有效減少靜脈炎等不良反應(yīng)，對(duì)延長(zhǎng)留置時(shí)間、減少患兒反復(fù)穿刺痛苦有積極意義。同時(shí)腋靜脈特殊的解剖位置，不易被患兒抓脫，活動(dòng)影響小，有利于長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液治療[14-15]。穿刺時(shí)，在原有的留置導(dǎo)管操作技術(shù)下采用單手操作留置導(dǎo)管方式，使護(hù)理人員工作效率得到明顯提升；同時(shí)，單根膠布固定法對(duì)患兒皮膚造成的損傷低于多根膠布纏繞固定法。和PICC 比較，該治療方式具有較強(qiáng)的操作性，幫助家屬減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升患兒家庭幸福指數(shù)。韋志娟等[16]在對(duì)500例新生兒隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)頭皮靜脈干預(yù)相比，應(yīng)用腋下靜脈進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及藥物輸注可更好的延長(zhǎng)留置針保留時(shí)間，降低滲液、堵管、托管、靜脈炎、脫管等并發(fā)癥總發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致，證實(shí)在對(duì)新生兒應(yīng)用靜脈留置針時(shí)，采用腋下靜脈留置針可提升護(hù)理效率，降低患兒痛苦，且護(hù)理辦法安全實(shí)用，可用于臨床推廣。

綜上所述，予以新生兒長(zhǎng)期輸液中新生兒腋靜脈留置導(dǎo)管，并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，可幫助患兒降低并發(fā)癥總發(fā)生率、延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，提升一次性穿刺成功率，提升醫(yī)生對(duì)護(hù)理的滿意度。